Блокада малой грудной мышцы. Лечебно-медикаментозная блокада передней лестничной мышцы. Лечебные блокады при болях в пояснице и ноге

Показания: Скаленус-синдром (синдром передней лестничной мышцы).

Состояние рефлекторного напряжения мышцы часто бывает обусловлено раздражением корешков СЗ-С7 вследствие шейного остеохондроза, либо в связи с наличием добавочного шейного ребра, вызывающего травматизацию нижнего первичного ствола плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром и напряженной передней лестничной мышцей. При этом синдроме в шее и надплечье возникают боли, распространяющиеся по ульнарной поверхности руки. Боли усиливаются при поворотах головы (чаще в сторону поражения) и резких движениях рукой. Появляются парестезии, снижается объем движений в шейном отделе позвоночника из-за болей. Определяются преходящая слабость в руке, особенно в дистальных отделах, может быть гипотония и гипотрофия мышц тенара или гипотенара, а также гипалгезия в ульнарной зоне руки. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Нередки вегетативно-сосудистые расстройства. По нашим данным, чаще этой патологией страдают женщины, особенно занятые ручным трудом, на холоде, или с избыточным весом (при этом быстрая прибавка в весе способствует декомпенсации процесса).

Эффективный метод купирования расстройств, связанных со скаленус-синдромом, предполагает повторные блокады передней лестничной мышцы, ежедневно или через день. Инфильтрацию раствором новокаина передней лестничной мышцы впервые предложил Gage в 1939 году. Мышца легко прощупывается над ключицей между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, особенно при вдохе, и бывает резко болезненна при пальпации. Тонкой иглой прокалывают кожу между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и вводят анестетико-стероидный «коктейль», иглу вводят на глубину не более 0,5 см во избежании травматизации сосудов. Перед введением необходимо проводить аспирационную пробу.

Техника блокады: Верхние концы мышцы прикрепляются к поперечным отросткам C3-C7, нижние - к бугорку Лисфранка I ребра. При глубоком вдохе I ребро поднимается, что облегчает ощупывание нижнего конца мышцы. Ее определяют пальпацией над ключицей позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При блокаде левой передней лестничной мышцы врач ульнарным краем среднего пальца левой руки отодвигает кнутри ключичную часть грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом для расслабления мышцы больного просят наклонить голову в больную сторону, затем сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. Одновременно врач, продолжая средним пальцем левой руки оттягивать кнутри грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, подключает указательный палец левой же руки, углубляя оба пальца вниз и как бы охватывая ими переднюю лестничную мышцу. Она очень хорошо контурируется и весьма болезненна при скаленус-синдроме. Правой рукой между пальцами левой руки вкалывают иглу в мышцу на глубину не более 0,5 см и вводят анестетико-стероидный «коктейль» (2-3мл).

При новокаинизации правой передней лестничной мышцы положение среднего и указательного пальцев левой руки врача аналогично, однако, ключичная часть грудинно-ключично-сосцевидной мышцы оттягивается кнутри указательным пальцем. Введение иглы производят также между пальцами, схватывающими переднюю лестничную мышцу. Нежелательно прокалывать мышцу насквозь и вводить большие количества раствора новокаина (чтобы избежать инфильтрации плечевого сплетения и симпатических образований). При правильном выполнении процедуры через несколько минут у больного уменьшаются боли и парестезии в руке, а в течение суток виден четкий положительный (больные отмечают, что хорошо спали, руки не немели и не отекли). Эффект блокады передней лестничной мышцы связан с уменьшением компрессии нервных и сосудистых структуры, а также с уменьшением рефлекторных влияний, идущих от нейродистрофически измененной мышцы на другие сосуды и мышцы шеи (Жулев Н.М., 2000; Зыкова О.В., Петрухин А.С., 2005).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, лечебно-медикаментозные блокады с глюкокортикоидами в неврологии представляют собой важный раздел в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий многих заболеваний периферической нервной системы, особенно при лечении больных с болевыми синдромами в области спины. Их характеризует максимальное приближение к патологической зоне, быстрота воздействия, максимальный эффект при минимальной дозе, относительная простота и доступность выполнения для большинства неврологов. Наиболее эффективным и безопасным препаратом показал себя дипроспан . Блокады с дипроспаном (как монокомпонентные, так и поликомпонентные с добалением анестетика) представляют собой один из самых оптимальных, этиопатогенетически направленных методов лечения болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, туннельных синдромах, нейропатиях, невралгиях и многих других заболеваниях нервной системы.

Надеемся, что данная методика поможет врачам-неврологам в их практической деятельности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ :

Арзуманов А.В., Субботин А.В., Структура синдрома дорсалгии, встречающегося в практике невролога; Кемерово; Тезисы Российской научно-практической конференции «Патологическая боль» 14-16 октября 1999 г.; Новосибирск; Боль и ее лечение; Фонд SAPF Wedmaster Pavel Tibenkov SAPF.

Беленький А.Г., Дорсалгии при дегенеративных заболеваниях позвоночника; Русский медицинский журнал; том 10; № 22; 2002.

Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М.Вейна. - М: МЕДпресс, 1999. - 372 с.

Боренштейн Д. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли // Международный медицинский журнал. - 2000. - №35. - С. 36-42.

Вайсборд Н.Г. Лечение радикулита новокаиновой блокадой по китайским точкам // Сб. тр. мед. учрежд. Моск. Омско-Волж. водздравотдела. М., 1962, 127 – 130.

Вальдман А.В., Звартау Э.Э., Медведева И.О. Современные направления фармакотерапии хронических болевых синдромов; Гедеон Рихтер в СНГ; № 1; 2001.

9. Вальдман А.В., Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее антиноцептивной регуляции, Научная сессия медико-биологическихх наук АМН СССР по проблеме «Механизмы боли и обезболивания». 29-31, 5,1979 г., Баку

Гехт Б.М., Коломенская Е.А., Шагал Д.И. и др. Стратегия применения глюкокортикоидных препаратов // Ж. невропатол. и психиатр. – 1985. – 85. – 11, 1651 – 1658.

Горбунов Ф.Е., Масловская С.Г., Сичинава Н.В., Зайцев В.П., Айва Т.А., Тюрина О. Г. Лечение хронического болевого синдрома при спондилогенных нейропатиях; Боль и ее лечение; Москва; Webmaster Pavel Tybenkov SAPF; 2004.

Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н. Лечебно-медикаментозные блокады в невропатологии. С-Петербург, СПБ, МАПО, 2000г.

Зыкова О.В., Петрухин А.С. Принципы лечения хронической боли в неврологической практике. Практические рекомендации для врачей. М., 2005, 66с.

Ибатулин И.А., Тараско А.Д. Патогенетические основы действия паравертебральной новокаиновой блокады; Казанский медицинский журнал; 1995; № 2; т. LXXVI; 93-96.

Ибатулин Н.А, Корейба К.А., Давлеткильдеев Ф.А., и др. Паравертебральные футлярно-проводниковые блокады в комплексном лечении и профилактике послеоперационных осложнений; Казанский медицинский журнал;
1998 №6; т. LXXIX; 430-432.

Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника. Кемерово, 1988.

Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению боли в спине. М., 2006. с.62.

Лифенцов И.Г., Фирсов А.С., Лифенцов В.И., Силаев М.А., Поясничная паравертебральная блокада для обезболивания в ангиохирургии; VIII Всероссийский съезд анестезиологов-ревматологов; Анестезия и интенсивная терапия в торакальной,
кардиохирургии и ангиохирургии; май; 2003.

Лобзин Б.С., с соавт. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии.- Л.: Медицина. 1973.- 167 с.

Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т11, № 25. - С. 1395-1401.

Подчуфарова Е.В. Скелетно-мышечные боли в спине // Русский медицинский журнал. 2005. - Т.13, № 12. - С.836-840с.

Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные синдромы поясничного остеохондроза. Т.1. - Казань, 1974. - 285 с.

Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей.- М.: Медицина. 1989.- 464 с.

Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебрология). Руководство для врачей М.: Медпресс-информ. 2003; 216–9.

Радченко В.А. Лечебные блокады с использованием кортикостероидов при дистрофически-деструктивных заболеваниях поясничного отдела позвоночника Ортопедия, Травматология и Протезирование, 2000, №3, с. 116-12.

Рыбак В.А., Гордеева И.Е., Бабушкин Я.Х., Мирошникова В.В., Курушина О.В. Инвазивные методы лечения в неврологии. Волгоград, 2009. – 300с.

Рыбак В.А., Гордеева И.Е., Данилова Е.М. Глюкокортикостероиды в лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в неврологии Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии»,Волгоград, 2006, с.25.

Смирнов Ю.Д. Блокады в терапии радикулярных и ганглионарных синдромов при остеохондрозах позвоночника // В кн.: Остеохондроз позвоночника. – Новокузнецк, 1973. – Ч. II, 183 – 186.

Соков Е. Л. Внутримышечные и внутрикостные блокады в комплексном лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. Журн. неврапатол. и психиатр. 1988. вып. 4, с. 57-61.

Соков Е. Л. Лечебные блокады в нейроортопедии. – М.: Изд–во РУДН, 1995.-192 с.

Buttermann GR. The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease. 2004; 4 (5): 495-505.

Christopher L.T., Leffler T., Phollipi A.F. et.al. «Glucosamine, chondroitin, and magnaese ascorbat for degenerative joint desease of knee or low–back: a double–blind, placebo–controlled study.» Mill.Med., 1999, V.164: 85–91

Hemy D., Нim L.L.-Y., Rodriguez L.A.G. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis // BMJ. - 1996. - Vol.312. - P.1563-1566.

Horn H.-D. Das oligosegmentale myovertebrale Syndrom // Man. Med. – 1985. – 23. – 4, 82 – 89.

Huncke F., Heneke W. Unbekannte Ferwirkungen der Lokalanasthesie // Med. Welt. – 1928. – 2. – 27, 1013 -1014

Luschka von. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers. Berlin: G.Reimer, 1858.

Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

Wachtel E., Maroudas A., Schneiderman R. «Age related changes in collagen packing of human articular cartilage.» Biochim. Biophy. Acta, 1995, V. 1243:239–243.

Waddell G, Feder G, McIntosh A et al. Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practitioners, 1996.

В настоящее время лечение больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и суставов, мягких тканей и связочного аппарата трудно представить без локального введения лекарственных препаратов. Локальное введение лекарственных препаратов, которое часто позволяет добиться незамедлительных положительных результатов, прочно вошло в клиническую практику мануальной терапии.

Из лекарственных препаратов для проведения антиноцицептивной терапии наиболее широкое распространение получил новокаин, который является сложным эфиром пара-аминобензойной кислоты, точнее, хлористоводородным диэтиламиноэтаноловым эфиром пара-аминобензойной кислоты. Белый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха, хорошо растворяется в воде и спирте. В крови, биологических средах, в присутствии свежей сыворотки крови новокаин гидролизуется на пара-аминобеизойную кислоту и диэтиламиноэтанол с выраженным местным обезболивающим действием. Малая токсичность новокаина связана с нестойкостью его молекулы.

Новокаин избирательно поглощается нервной тканью, особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы; перерыв новокаином проходящих по этим волокнам сосудодвигательных импульсов проявляется сосудорасширяющим действием. Под влиянием новокаина последовательно выключаются различные виды чувствительности. В первую очередь теряется ощущение холода, затем последовательно тепла, боли и давления. Для обезболивания мы вводим в тонически напряженные мышцы обычно 3,0-5,0 мл. 2% раствора новокаина.

При плохой переносимости новокаина может отмечаться бледность лица и слизистых оболочек, головокружения, общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, учащенный и слабый пульс, учащенное дыхание, падение артериального давления, коллапс. Реакция центральной нервной системы проявляется в конвульсиях, судорогах, двигательном возбуждении, чувстве страха, галлюцинациях. При признаках интоксикации необходимо ввести эфедрин, хлорид кальция, кофеин, барбитураты; внутривенно - изотонический раствор хлорида натрия.

Для локальной инъекционной терапии применяли преднизолон гемисукцинат по 0,025 г, гидрокортизон гемисукцинат по 0,025 г, кеналог-40 и дипроспан.

Дипроспан - пролонгированная лекарственная форма бетаметазона - фторированного производного метил-преднизолона. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая (хорошо растворимый, быстро всасывающийся эфир) обеспечивает быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая, медленно абсорбирующаяся депофракция) - пролонгированное действие. Благодаря такой комбинации действие дипроспана начинается уже через 2-4 часа после внутрисуставной инъекции и сохраняется до 3 недель. Еще одно важное достоинство препарата в том, что кристаллы суспензии микронизированы. вследствие чего внесуставные инъекции практически безболезненны и не сопровождаются осложнениями. Это позволяет применять дипроспан без анестетика.

Кеналог-40 представляет собой водную кристаллическую суспензию синтетического фторированного глюкокортикостероида - триамцинолона ацетонида. Выпускается в ампулах по 1 и 5 мл в концентрации 40 мг/мл. Противовоспалительное действие проявляется через 1-3 дня после внутрисуставной инъекции и продолжается в среднем до 1 мес.

Глюкокортикостероиды растворяются в воде для инъекции или в 0,5% растворе новокаина. Для лучшего разведения раствор должен быть теплым Свыше комнатной температуры). Введение лекарственного препарата проводят струйно и медленно. Дозировку глюкокортикостероидов рассчитывают так, чтобы за 1 инъекцию получалось не более 1,0 мл препарата. Повторные инъекции проводят нe ранее чем через 7-14 дней. На курс применяют 3-5 инъекций, промежутки между курсами не менее 6 месяцев. Если после курса эффект не достигается, то препарат отменяют.

Обработку кожи проводят 5% спиртовым раствором йода, затем 70% спиртом однократно, непосредственно перед инъекцией точку введения протирают повторно. По окончании манипуляции место инъекции прижимают тампоном, смоченным спиртом, который фиксируют тугой повязкой на два часа. При проведении инъекций в суставы стопы предупреждали больного, чтобы он накануне тщательно вымыл ногу и надел чистый носок. В отличие от других областей место введения на стопе обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом дважды. В качестве антисептика для обработки кожи еще использовали 0,5% водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата.

Основным требованием при проведении локальной инъекционной терапии является строжайшее соблюдение асептики. Необходимо использовать только одноразовые шприцы и иглы. Применять ампулированные лекарственные средства в дозировке, необходимой для однократного введения, не открывать стерильные упаковки игл и шприцев до момента использования. Руки врача должны быть тщательно вымытыми (как для хирургических манипуляций) и сухими. Лучше проводить манипуляции в стерильных перчатках. Ни в коем случае не следует прикасаться к игле пальцем.

После введения в сустав препарат частично распространяется по лимфатическим путям вдоль до регионарных лимфатических узлов. Эта утечка препарата из полости сустава значительно замедляется при создании суставу покоя в течение 2-3 часов и, наоборот, усиливается при активных движениях в суставе, физических нагрузках. Поэтому необходимо максимально ограничить движения в суставе после инъекции. Некоторые клиницисты придерживаются мнения, что после введения в мелкие суставы пальцев на них необходимо накладывать лонгету на 24 часа. Опыт показывает, что это делать необязательно. Достаточно исключить на указанное время повторяющиеся или энергичные движения в суставе.

При блокаде нижней косой мышцы головы йодом проводят линию, соединяющую остистый отросток CII с вершиной сосцевидного отростка. На расстоянии 2,5 см по этой линии от остистого отростка делается прокол кожи иглой, которая дальше направляется под углом 15° к средней линии и 20° к горизонтальной плоскости до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 мм назад и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства 2,0 мл.

При блокаде болезненной точки позвоночной артерии йодом проводится линия, соединяющая остистый отросток CII и вершину сосцевидного отростка. На границе наружной и средней трети этой линии находится точка позвоночной артерии. Иглой, направленной перпендикулярно к поверхности кожи последовательно проводят прокол кожи, жировой клетчатки, ременной и нижней косой мышцы головы, до жировой клетчатки, окружающей позвоночную артерию, куда и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 2,0 мл.

Паравертебральная блокада в шейном отделе позвоночника проводится следующим образом. По верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5-3 см, иглой делают прокол кожи, подкожной клетчатки и мышц до упора в суставные отростки. Лекарственное вещество вводится в мышцы и периартикулярные ткани. Объем вводимого раствора 2,0-5,0 мл.

Верхний шейный симпатический узел лежит на передней поверхности поперечных отростков III-IV шейных позвонков. Кпереди располагается сонная артерия, окруженная периваскулярным сплетением, и внутренняя яремная вена. В желобе между задней поверхностью внутренней яремной вены и находящимися медиальнее вначале внутренней сонной, а затем общей сонной артерий располагается блуждающий нерв. Все они заключены в общее соединительнотканное влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи. Кпереди и кнутри - пищевод и трахея, кнаружи - длинная мышца головы и лестничные мышцы. Кпереди от лестничных - грудиноключичнососцевидная мышца. Блокаду осуществляют в положении больного лежа на спине. Под грудной отдел подкладывают небольшой валик так, чтобы шея была немного разогнута. Голову поворачивают в противоположную сторону. Указательный палец одной руки врача располагается у наружного края грудиноключичнососцевидной мышцы, смещая ее вглубь и кнутри шеи. Иглу вводят на середине мышцы под углом 70° к горизонтальной плоскости и продвигают кнутри до упора в поперечный отросток, затем отводят от него на 5 мм и вводят раствор. Объем вводимого раствора от 30,0 до 50,0 мл. При правильно выполненной блокаде через 10-15 мин. появляется симптом Горнера.

Звездчатый узел расположен на передней поверхности поперечного отростка VII шейного позвонка и головки поперечного ребра. Кзади от поперечных отростков VII шейного и I грудного позвонков лежат межпоперечные, поперечноостистые, ременная, многораздельные мышцы шеи и сухожилие трапециевидной мышцы. Отступая от верхнего края остистого отростка VII шейного позвонка в наружную сторону на 3,3-4 см, иглой делается прокол кожи, подкожной клетчатки, мышц спины до упора в поперечный отросток I грудного позвонка. Кончиком иглы поперечный отросток обходится сверху и игла продвигается вперед на 5 мм. Объем вводимого раствора 10,0-20,0 мл. При правильно выполненной блокаде через 10 мин. возникает потепление руки, лица и синдром Горнера на стороне блокады.

Блокаду височно-нижнечелюстного сустава осуществляют в положении больного сидя, голова его несколько запрокинута назад и опирается на подголовник. Необходимо пропалытировать мыщелок нижней челюсти, попросив больного подвигать челюстью в горизонтальной плоскости. Линию сустава отмечают йодом. После обработки кожи в области сустава антисептиком проводят инъекцию тонкой иглой, которую направляют несколько вверх. Беспрепятственное введение лекарственной смеси указывает на то, что кончик иглы находится в полости сустава. Объем вводимого лекарства 1,0 мл.

Блокаду плечевого сплетения по Kyленкампфу осуществляют в положении больного лежа на спине, с головой, максимально ротированной в противоположную сторону. Рука на стороне блокады свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от нее расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде “стреляющей боли” по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из иглы не вытекает кровь, вводят лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 20,0-30,0 мл.

Блокаду передней лестничной мышцы осуществляют в положении больного сидя. Указательным и средним пальцами кисти руки врач отодвигает кнаружи грудиноключичнососцевидную мышцу, для чего пациент слегка наклоняет голову в сторону напряженной мышцы. Затем больному предлагается повернуть голову в противоположную сторону и сделать глубокий вдох. Передняя лестничная мышца, сокращаясь при вдохе, как бы слегка “входит” между указательным и средним пальцами руки врача. Другой рукой с иглой перпендикулярно к поверхности делают прокол кожи, подкожной клетчатки, переднего фасциального листка, передней лестничной мышцы на глубину 0,9 см. Объем вводимого раствора 1,0-2,0 мл.

Блокаду подключичной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. Ключица мысленно делится на три части. Между наружной и средней частями по нижнему краю ключицы иглой делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивают вверх под углом 45° и продвигают вглубь еще на 0,5 см. Объем вводимого вещества - до 3,0 мл.

Блокаду грудино-рукояточного сустава выполняют в положении больного лежа или сидя. Врач пальпирует линию сустава и отмечает ее йодом, иглу вводят перпендикулярно. Объем вводимого вещества 0,2-0,3 мл.

Блокаду грудино-ключичного сустава осуществляют в положении больного сидя или лежа. Иглу направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину не более 1 см. Объем вводимого вещества 0,3 см.

Блокаду малой грудной мышцы осуществляют в положении больного на спине. Врач пальпирует места прикрепления малой грудной мышцы (клювовидный отросток лопатки и II-V ребра в месте их перехода хрящевой части в костную) и йодом на больном чертят ее проекцию. Места прикрепления малой грудной мышцы соединяются прямыми линиями. Из угла, располагающегося над клювовидным отростком лопатки, опускается биссектриса, которая делится на три части. Между наружной и средней частью биссектрисы иглой делают прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка, мышечной ткани и заднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу врач продвигает на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 3,0-5,0 мл.

Блокаду большой грудной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. При пальпации определяют наиболее болезненные точки и в каждую из них делается инъекция. Объем вводимого вещества для каждой зоны 0,5-1,0 мл.

Блокаду ключично-акромиального сустава осуществляют в положении больного сидя, лицом к врачу. Врач пальпаторно определяет линию сустава и отмечает ее йодом. Иглу вводят перпендикулярно, спереди по центру сустава. Объем вводимого вещества 0,3-0,5 мл.

Блокаду плечевого сустава осуществляют в положении больного сидя. При боковом доступе ориентиром служит акромион. Врач находит его наиболее выпуклую часть и, поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляет под акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости. В начале инъекции руку больного прижимают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажимать на иглу, врач чувствует, как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. При проведении блокады передним доступом врач ротирует плечо пациента кнутри, располагая предплечье его руки на животе. Врач пальпирует клювовидный отросток и старается определить линию сустава путем умеренного вращения плеча. Инъекцию врач выполняет сбоку по направлению к суставной щели. При проведении блокады задним доступом ориентиром служит основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного ниже, где есть небольшая ямочка, образованная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подостной мышцы. Именно в это место производят пункцию иглой, которую направляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают после того, как игла проникнет на глубину 4~5 см. Проникновение иглы в полость сустава ощущается достаточно отчетливо. Объем вводимого вещества 5,0-10,0 мл.

Блокаду мышцы, поднимающей лопатку, осуществляют в положении больного лежа на животе. Мышца, поднимающая лопатку, сверху прикрыта трапециевидной мышцей. Триггерные зоны мышцы, поднимающей лопатку, обнаруживаются чаще всего в верхнем внутреннем углу лопатки. Нащупав верхний внутренний угол лопатки, врач делает прокол кожи, подкожной жировой клетчатки и трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки. Оттянув иглу немного назад, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 3,0-5,0 мл.

Блокаду надлопаточного нерва осуществляют в положении больного лежа на животе. Врач пальпирует ость лопатки и проводит по ней линию йодом. Затем делит эту линию на три части. Между наружной и средней третью под углом 45° к линии изнутри кнаружи врач делает иглой прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной и надостной мышц, продвигая ее до упора в край вырезки лопатки. Отодвинув иглу назад на 5 мм, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 1,0-2,0 мл.

Блокаду межреберных нервов осуществляют в положении больного сидя. Врач на спине больного йодом проводит две параллельные линии: одну по остистым отросткам, другую - по внутреннему краю лопатки. Найдя середину этой линии, врач делает прокол кожи в области наружной поверхности ребра у его нижнего края. Затем врач немного оттягивает иглу назад и ее конец направляет книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в клетчатку рядом с межреберным сосудисто-нервным пучком, куда вводится лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 3,0 мл.

Блокаду локтевого сустава осуществляют в положении больного сидя. При проведении блокады задним доступом рука больного сгибается под углом 90°. Врач с помощью пальпации находит углубление по срединной линии на задней поверхности локтя между двумя сухожилиями трехглавой мышцы. Иглу вводят над локтевым отростком в локтевой сустав перпендикулярно глубиной до 2 см. При проведении инъекции с использованием бокового доступа локоть также фиксируют под прямым углом. Врач нащупывает головку лучевой кости у плечелучевой части сустава с помощью большого пальца кисти одной руки, в то время как другой рукой ротирует предплечье больного. Необходимо точно определить, где находится линия сустава, пометить ее йодом и после обработки кожи антисептиком ввести иглу в сустав на глубину до 2 см. Объем вводимого вещества до 0,5 мл.

При медиальном эпикондилозе инъекцию проводят в болезненную зону, найденную при пальпации чуть дистальнее медиального надмыщелка. Как и при латеральном эпикондилозе, инъекцию выполняют под значительным давлением. Следует помнить, что в бороздке позади медиального надмыщелка находится локтевой нерв. Чтобы его не поранить, иглу нужно вводить под контролем пальца. Объем вводимого вещества 1,0-3,0 мл.

Блокаду лучезапястного сустава осуществляют в положении больного сидя за столом так, чтобы край стола фиксировал проксимальную часть лучезапястного сустава, а гипотенар свободно свисал к полу. Врач стоит лицом к пациенту, фиксируя его кисть одной рукой. Указательным пальцем другой руки врач пальпирует Т-образный разрыв между концом лучевой кости и кистями запястья и намечает йодом линию сустава. Иглу врач располагает под углом 60° к кисти больного. Одной рукой фиксируя кисть пациента и оттягивая ее на себя, кистью другой руки врач проводит инъекцию. Объем вводимого вещества до 0,5 мл.

Блокаду лучелоктевого сустава осуществляют в положении больного и врача сидя за столом друг против друга. Врач берет лучелоктевой сустав пациента между большим и указательным пальцами руки и супинирует и прони-рует предплечье больного до ощущения линии сустава. Иглу вводят под углом 15-20° по отношению к дорсальной поверхности кисти пациента, почти под базальные связки. Объем вводимого вещества 2,0 мл.

Блокаду пястно-запястного сустава осуществляют в том же положении врача и больного. Перед блокадой пя-стно-запястного сустава I пальца врач пальпирует суставную щель. Наиболее приемлемым местом для введения является основание пястной кости I пальца с латеральной стороны. Во время инъекции необходимо отвести I палец, чтобы растянуть капсулу сустава. Важно, чтобы больной не напрягал сухожилия I пальца, потому что это затрудняет проведение блокады. Инъекцию выполняют под углом 60° к предплечью больного. Объем вводимого вещества 1,0 мл.

Инъекции в мелкие суставы кисти очень болезненны и обычно тяжело переносятся больными. Врач и больной сидят за столом друг против друга. Врач, опираясь локтями обеих рук на стол, находит пальпацией линию сустава. Растягивая палец больного дисталь-но согнутыми указательным и большим пальцем одной руки, кистью другой руки врач проводит инъекцию в пястно-фаланговый или фаланго-фаланговый сустав. Объем вводимого вещества не более 1,0 мл.

Блокаду грудной части пограничного симпатического ствола, располагающегося приблизительно на уровне головок ребер, осуществляют в положении больного лежа на кушетке на животе. На уровне нижнего края остистого отростка пораженного двигательного сегмента грудного отдела позвоночника, отступив в сторону на 3-3,5 см, врач прокалывает иглой перпендикулярно кожу, подкожную клетчатку и мышцы спины до упора в поперечный отросток,

который обходит сверху, продвигает иглу вперед еще на 0,5 см и вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,-20,0 мл.

Блокаду в грудном и поясничном отделах позвоночника синувертебрального нерва Люшка, иннервирующего ткани позвоночного канала, осуществляют в положении больного на животе. Отступив на 3 см. кнаружи от верхнего края остистого позвонка пораженного двигательного сегмента грудного или поясничного отдела позвоночника, врач перпендикулярно прокалывает кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы до упора в поперечный отросток. Поперечный отросток врач обходит сверху, поворачивает иглу кнутри под углом 45° к горизонтальной плоскости, и медленно, обращая внимание на ощущения больного, продвигает ее до упора в край межпозвоночного отверстия. Отодвинув иглу назад на 5 мм, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,0-20,0 мл.

Парасакральную блокаду осуществляют в положении больного на боку с максимально согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач прокалывает кожу сбоку от копчика длинной иглой (10-15 см) и продвигает к передней поверхности крестца до упора в костное препятствие на уровне второго, третьего или четвертого сакральных отвестий. Затем врач оттягивает иглу несколько назад и опускает ее передний конец книзу. При дальнейшем продвижении иглы острие ее упирается в верхний край первого, второго или третьего сакральных отверстий. Убедившись в этом, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,0 мл.

Перидуральную блокаду наиболее безопасно проводить в поясничном отделе позвоночника, так как спинной мозг заканчивается на уровне LI-LII и перидуральное пространство на этом уровне наиболее широкое.

Перидуральное пространство начинается у затылочного отверстия и продолжается до отверстия крестцового канала. Внутренняя граница определяется твердой мозговой оболочкой, заканчивающейся на уровне второго крестцового сегмента; наружная - внешним листком твердой мозговой оболочки. Желтая связка заполняет пространство между позвоночными дугами. Она начинается от внутренней поверхности дуги вышележащего позвонка и прикрепляется к наружной поверхности нижележащего позвонка. По средней линии желтая связка имеет толщину около 5 мм, а латеральнее - 2 мм. Межпозвоночные отверстия, через которые проходят сосудисто-нервные пучки, связывают перидуральное пространство с паравертебральным. В перидуральном пространстве находятся жировая клетчатка, соединительная ткань и венозные сосуды, образующие многочисленные сплетения. Артерии представлены веточками, снабжающими кровью спинномозговые нервы. В поясничном отделе позвоночника спинномозговое пространство имеет в поперечном разрезе форму треугольника, один из углов которого направлен дорсально. Большее расстояние до твердой мозговой оболочки отмечается по средней линии сзади (примерно 5 мм). Между дугами прилегающих позвонков имеется межпозвоночная щель, которая по бокам ограничена суставными отростками. В верхнепоясничном отделе межпозвоночная щель имеет овоидную форму, каудальнее она уплощается и расширяется латерально.

При введении иглы в перидуральное пространство по средней линии она проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистую связку, покрывающую остистые отростки, межостистую связку, располагающуюся между остистыми отростками, желтую связку, после прохождения которой конец иглы располагается на глубине около 4,5 см и отмечается падение сопротивления. Между межостистой и желтой связкой имеется пространство, прохождение которого может быть расценено как “проваливание” иглы, однако при прохождении межостистой связки потеря сопротивления не столь выражена, как после прохождения желтой связки.

Лекарственное вещество проникает к спинномозговым нервам через межпозвоночное отверстие и вызывает пара-вертебральную блокаду и блокирует спинномозговой нерв. Безмиелиновые симпатические волокна блокируются первыми, более толстые двигательные и обеспечивающие проприоцеyтивную чувствительность миелиновые волокна выключаются позже. Распространение лекарственного вещества в перидуральном пространстве происходит как в каудальном, так и в краниальном направлениях от места введения. В возрасте 16-20 лет особенно велика утечка раствора через межпозвоночные отверстия и путем абсорбции в систему кровообращения. С увеличением возраста больных она уменьшается вследствие уплотнения рыхлой клетчатки и склеротических изменений сосудов. Это же приводит к уменьшению перидурального пространства. Последнее уменьшается и у беременных женщин из-за повышения венозного давления в нижней части туловища.

Перидуральную блокаду осуществляют в положении больного сидя поперек кушетки с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, расположенных на подставке, с согнутой спиной пациента. При срединном доступе в поясничном отделе позвоночника врач прокалывает иглой кожу перпендикулярно по средней линии непосредственно под вышележащим остистым отростком с дальнейшим отклонением ее, по мере продвижения вглубь, каудальнее на 5-7°. Попадание в перидуральное пространство ощущается врачом “чувством проваливания” или “утраты сопротивления”. Убедившись при потягивании поршня в отсутствии поступления крови или спинномозговой жидкости, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества - 20,0-30,0 мл.

У пожилых людей межостистая связка может быть кальцинирована, что затрудняет срединное введение иглы. В этих случаях можно применить доступ, отступив на 1-1,5 см. от средней линии и вводя иглу кнутри к средней линии под углом 15-20°.

Перидуральная блокада при латеральном доступе осуществляется в положении больного лежа на животе поперек кушетки, со свободно свисающими нижиими конечностями. Отступая от остистого отростка пораженного двигательного сегмента поясничного отдела на 7-8 см, врач иглой прокалывает кожу и направляет ее медленно к позвоночнику под углом 30-35° к поверхности тела до упора в кость. Оттянув иглу немного назад, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 20,0-30,0 мл.

Эпидуральную блокаду осуществляют в положении больного лежа на “больном” боку с максимально согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями и выступающим над краем стола тазом. Анальная область ограничивается стерильными тампонами и полотенцем. Выходное отверстие крестцового канала образовано несросшимися дужками V крестцового позвонка, которые располагаются по его бокам, и имеют форму перевернутой латинской буквы V. У каждого двадцатого человека оно недоразвито и имеет диаметр 2-3 мм. Вход в отверстие прикрывает крестцово-копчиковая связка. Крестцовый канал является продолжением позвоночного и имеет в длину около 10 см. У взрослых дуральный мешок заканчивается на уровне II крестцового позвонка. Через крестцовый канал выходят дорсальные и вентральные ветви крестцовых нервов, располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, жировая ткань.

Основная трудность при осуществлении эпидуральной блокады - это нахождение крестцового отверстия и правильное введение в него иглы. Нахождение входа в крестцовый канал крайне затруднено у полных людей с обильным слоем подкожножировой клетчатки, поэтому в некоторых случаях от эпидуральной блокады приходится отказываться.

Чтобы отыскать крестцовое отверстие, врач прощупывает крестцовые рожки (cornua sacralis), между которыми непосредственно находится крестцовое отверстие. Если крестцовые рожки не выражены, то крестцовое отверстие находится на расстоянии 5-6 см. от копчика вверх по средней линии. Можно найти вход в крестцовый канал, пальпаторно спускаясь по срединному гребню крестца вниз, достигая конца гребня и упираясь в закрытое мембраной сакральное отверстие. Используя все эти приемы, мы почти всегда обнаруживаем вход в крестцовый канал. Для отыскания крестцового входа можно соединить условными линиями верхне-задние гребни подвздошных костей одной стороны с седалищными буграми другой; точка пересечения этих линий будет соответствовать месту расположения крестцового отверстия.

Между задними верхними остями подвздошных костей врач проводит линию, а параллельно ей, на расстоянии 1 см с каудальной стороны, вторую линию (“линия запрета”).

Игла должна быть достаточно острой, но с коротким срезом, чтобы не поранить венозные сплетения эпиду-рального пространства и не терять ощущения прокола при ее проведении через мембрану крестцового отверстия. Врач прокалывает кожу иглой с манд-реном и вводит ее вначале почти перпендикулярно мембране, закрывающей вход в сакральный канал Уменьшая угол наклона иглы до 15-20°, врач почти параллельно спине больного вводит ее в краниальном направлении на глубину не более 4-4,5 см, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку Надев шприц, врач проводит аспирационную пробу. Отсутствие в игле ликвора или крови убеждает в том, что конец иглы не проник в субарахноидальное пространство или венозное сплетение. Затем врач медленно, порциями по 20,0 мл в течение 2-3 мин вводит лекарственное вещество.

Иногда введенная игла упирается в стенку (верхнюю или нижнюю) крестцового канала; тогда она соответственно несколько больше отводится вниз или поднимается вверх до ощущения “проваливания”. При появлении в игле крови необходимо оттянуть иглу несколько назад, сделать повторное пробное отсасывание и только затем вводить лекарственный раствор. Появление в игле крови не является противопоказанием для дальнейшего проведения эпидуральной инъекции.

О правильном попадании иглы и раствора в эпидуральное пространство можно судить по тому, что над крестцом (в области инъекции) не образуется инфильтрата и вскоре после начала укола больной испытывает чувство “распирания” в крестце, ощущение подъема раствора и часто появление парестезий по ходу седалищного нерва на больной стороне.

После окончания введения лекарственного вещества больному необходимо дать полежать на столе в прежнем положении. Затем ему предлагают осторожно встать, при этом больному необходимо помогать, так как после блокады иногда может наступать слабость в ногах и без поддержки он может упасть. Объем вводимого лекарственного вещества при эпидуральной блокаде 40,0-60,0 мл.

Блокаду крестцово-подвздошного сочленения осуществляют в положении больного лежа на кушетке на животе. Врач пальпирует заднюю верхнюю и заднюю нижнюю ости подвздошных костей и делит это расстояние пополам. В середине врач прокалывает кожу иглой под углом 30° к средней линии туловища пациента, продвигает ее до упора в связки и вводит лекарственное вещество. Объем вводимого раствора 5,0-8,0 мл.

Блокаду грушевидной мышцы осуществляют в положении больного лежа на животе поперек кушетки с свободно свисающими нижними конечностями. Врач пальпирует заднюю верхнюю ость подвздошной кости, вершину большого вертела и седалищный бугор, соединяя йодом линии, в результате чего образуется треугольник. Из угла задней верхней ости подвздошной кости врач опускает биссектрису, которая делится на три равные части. На границе нижней и средней частей врач прокалывает иглой кожу, подкожную жировую клетчатку, большую и среднюю ягодичную мышцу до ощущения упругого сопротивления, что свидетельствует о достижении крестцово-остистой связки. Игла отводится назад на 1 см, наклоняется каудально на 60° и продвигается вперед на 1 см. Затем врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,0 мл.

Блокаду тазобедренного сустава осуществляют в положении больного лежа на спине со слегка согнутым и ротированным внутрь тазобедренным суставом. Врач пальпирует переднюю верхнюю ость подвздошной кости, лонный бугорок, большой вертел и бедренную артерию. Положение бедренной артерии врач отмечает йодом.

При переднем доступе блокаду проводят латеральнее бедренной артерии, на 2 см ниже паховой связки. Врач прокалывает иглой кожу, направляя ее латеральнее шейки бедра, ориентируясь на положение большого вертела, до упора в кость. Коснувшись кости, врач немного извлекает ее назад и под меньшим углом снова продвигает вперед, чтобы она прошла через капсулу и синовиальную мембрану, после чего вводит лекарственное вещество.

При боковом доступе врач прокалывает иглой кожу более латерально, на уровне нижнего края большого вертела, направляя ее внутрь, медиально и вверх вдоль линии шейки бедра до упора в кость. Коснувшись кости, врач немного извлекает ее назад и повторно продвигает вперед под меньшим углом наклона, чтобы она прошла через капсулу и синовиальную мембрану, после чего вводит лекарственное вещество. Объем вводимого лекарственного вещества 10,0-15,0 мл.

Блокаду мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, осуществляют в положении больного лежа на кушетке на “здоровом” боку. Врач пальпирует отведенную на 30° ногу вверх, определяет наиболее напряженную ее часть и вводит в брюшко мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,0 мл.

Блокаду трехглавой мышцы голени осуществляют в положении больного стоя. Врач пальпирует наиболее возвышенную часть брюшка тонически напряженной икроножной мышцы и вводит иглой в брюшко лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,0 мл.

Блокаду коленного сустава осуществляют в положении больного лежа на спине с выпрямленным коленным суставом. Врач пальпирует надколенник коленного сустава, обозначает йодом сбоку линию его длины и делит на три равные части. Граница между верхней и средней третями линии является местом инъекции. Кистью одной руки врач смещает надколенник в медиальную сторону, указательным пальцем кисти другой руки пальпирует зазор между надколенником и бедренной костью. Затем врач, удерживая смещение надколенника кистью одной руки в медиальную сторону, другой рукой проводит инъекцию в зазор между надколенником и бедренной костью, направляя иглу под надколенник и несколько вверх, вводя лекарственное вещество. Обычно допускают одну ошибку - слишком далеко продвигают иглу. В этом случае можно попасть в жировую ткань позади надколенника. Чтобы убедиться, точно ли игла вошла в полость сустава, необходимо попытаться произвести аспирацию его содержимого. Для коленного сустава это всегда осуществимо. Объем вводимого лекарственного вещества 5,0-10,0 мл.

Блокаду голеностопного сустава осуществляют в положении больного на спине, с подошвенным сгибанием стопы, чтобы вызвать растяжение переднего большеберцового сухожилия. Врач пальпирует наружное пространство сухожилия между большеберцовой и таранной костями, отмечая место инъекции йодом. Затем врач прокалывает кожу и продвигает иглу в переднезаднем направлении. Примерно на глубине 2 см возникает ощущение препятствия - игла достигла капсулы сустава. Врач медленно начинает вводить лекарственное вещество, одновременно продвигая иглу вглубь еще на 1-1,5 см. При правильном введении иглы в полость сустава она должна проникнуть на глубину 3,5-4 см (игла входит в сустав по касательной к кривизне таранной кости). Объем вводимого вещества 2,0 мл.

Блокаду плюсне-фаланговых суставов осуществляют в положении больного на спине. После пальпации линии сустава по пассивным движениям пальца врач вводит иглу наклонно с наружной стороны так, чтобы ее кончик прошел под сухожилием разгибателя. Ощутив отсутствие сопротивления игле, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 0,5 мл.

Блокаду I плюсне-фалангового сустава осуществляют в положении больного на спине. После пальпации линии сустава по пассивным движениям пальца врач вводит иглу с медиальной стороны по касательной к суставу так, чтобы ее кончик был направлен под сухожилием разгибателя. Ощутив отсутствие сопротивления игле, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 2,0 мл.

Блокаду при бурсите ахиллова сухожилия осуществляют в положении больного стоя. Блокаду врач выполняет с наружной стороны пятки немного выше бугра пяточной кости, отступив от средней линии ахиллова сухожилия на 1-1,5 см. Направляя иглу медиально и книзу, врач прокалывает кожу, проникает в сумку и вводит лекарственное вещество. Если место инъекции выбрано неправильно, то игла сталкивается с костью или плотной тканью ахиллова сухожилия. Результат блокады обычно удовлетворительный. Больной ощущает уменьшение боли и припухлости. Объем вводимого вещества 1-1,5 мл.

Блокаду пяточной шпоры осуществляют в положении больного на боку, с верхней ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. Место максимальной болезненности врач отмечает йодом. Иглу врач вводит с внутренней стороны параллельно поверхности стопы так, чтобы ее кончик достиг уровня отметки йода на пятке. Если в момент введения игла натолкнулась на кость, врач ее частично извлекает, а затем вводит повторно, обходя кость. Достигнув кончиком иглы уровня отметки болезненной точки на пятке, врач очень медленно, так как растяжение тканей от инъекции вызывает резкую болезненную реакцию у больного, вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 0,5-1,0 мл.

Медикаментозные блокады, начиная с времени развития мануальной терапии как врачебной специальности, являются ее составной частью. Каждый врач-мануальный терапевт должен владеть техникой медикаментозных блокад. Локальное введение лекарственного препарата часто позволяет получить значительную положительную динамику в клинической терапии заболеваний позвоночника и суставов, которая в последующем закрепляется применением мануальной терапии. Техника медикаментозных блокад включена в профессионально-должностные требования врача-мануального терапевта.

Повреждения груди (отмечаются у 10-11% раненых).

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому показана при тяжелой травме груди (закрытых и открытых повреждениях) на стороне поражения для уменьшения боли и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения.

Раненого укладывают на спину, подложив валик под его плечи, голову поворачивают в сторону, противоположную ранению. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в точке пересечения ее наружной яремной вены анестезируют кожу раствором новокаина. Затем указательным пальцем левой руки смещают кнутри упомянутую мышцу вместе с подлежащим к ней сосудисто-нервным пучком. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца и

продвигают иглу вглубь тканей кнутри, кверху и медиально, ориентируясь на переднюю поверхность поперечных отростков позвонков (С4-С5).

По ходу иглы вводят раствор новокаина. После выполнения аспирационной пробы вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируются симпатический, блуждающий, иногда диафрагмальный нервы. При правильно выполненной блокаде развивается симптом Горнера - миоз, сужение глазной щели, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица.

Межреберная блокада показана при закрытых и открытых одиночных, двусторонних переломах ребер. Целью межреберной блокады является введение раствора новокаина в соответствующий межреберный промежуток к месту расположения нерва. Следует помнить, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних отделах ребер, начиная от бугорка ребра до начала реберной бороздки, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка. В седьмом-десятом межреберьях нерв расположен между веной (вверху) и артерией (внизу).

В каждое межреберье вводят по 5-10 мл 0,5-1% раствора новокаина. Перед введением проводят аспирационную пробу.

Подведение раствора местного анестетика к межреберным нервам может быть выполнено на уровне реберных углов по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят неглубоко рядом с разгибателем спины.

Раненого укладывают на бок с приведенными к животу ногами и максимально согнутой спиной. После обработки кожи йодной настойкой проводят продольную линию на расстоянии 7-8 см от остистых отростков. Иглу проводят до упора в ребро, после чего, подтянув ее до подкожной клетчатки, направляют к верхнему его краю. Обойдя край, углубляют иглу на 2-3 мм и вводят по 3-5 мл раствора анестетика. Аналогичным образом проводят блокаду и из других точек.

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям раненый укладывается на спину. В этой области ребра расположены поверхностно и доступ к межреберным нервам проще.

При блокаде любым доступом есть опасность прокола плевры и повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная сегментарная блокада выполняется при множественных переломах ребер, переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга. Положение раненого на здоровом боку сидя или лежа на животе. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий.

Определяют линию остистых отростков грудных позвонков и, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии, анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Вводят иглу строго сагиттально до упора ее в поперечный отросток или ребро. Затем иглу извлекают несколько назад, и направляют ее наискось к верхнему или нижнему краю поперечного отростка позвонка вглубь на 0,5-1 см и вводят 5- 10 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Перед введением проводят аспирационную пробу.

Возможные осложнения:

Попадание в плевральную полость (кашель, пневмоторакс, диспноэ, коллапс);

Попадание в брюшную полость (прокол кишки, селезенки, кровеносного сосуда);

Попадание в межпозвоночное отверстие (прокол субдурального пространства), это особенно опасно, так как вместо паравертебральной возникает спинномозговая анестезия с широким ее распространением, что может быть смертельно опасно.

Блокада места перелома показана при одиночных переломах ребер. Анестетик вводят в место перелома (10-20 мл

0,25% новокаина).

Повреждения опорно-двигательной системы (в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 60-64%, из них ранения мягких тканей 30-35%).

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее выполнения голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны инъекции лежит вдоль туловища. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы краниально, длина которого равна 1/4 длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. В этой точке делают «лимонную корку» и иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом 60° к поверхности кожи.

Построенный перпендикуляр и игла со шприцем при этом должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка C6 до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток и после подтягивания иглы на себя на 1-2 мм вводят 20-40 мл 1-1,5-2% раствора лидокаина (тримекаина). Глубина вкола иглы составляет 2-5 см.

Футлярную блокаду выполняют на конечности при открытых огнестрельных и неогнестрельных переломах костей, отрывах сегментов конечностей, обширных повреждениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах и отморожениях конечностей.

На верхней конечности ее лучше выполнять на уровне плеча или предплечья.

На плече выполняют блокаду из 2 точек, одна из них спереди в средней трети. Здесь иглу проводят через двуглавую мышцу до кости и, отступив от нее на несколько миллиметров, вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина.

Аналогичным образом поступают и из заднего доступа, создавая тугой инфильтрат в заднем мышечном футляре. Вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.

При травмах и для операций в области лучезапястного сустава и кисти вводят также из двух точек - в передний и задний мышечные футляры в средней трети предплечья по 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равно удалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки.

Анестезия на уровне лучезапястного сустава обеспечивает оптимальные условия для хирургических вмешательств на кисти. В техническом отношении она проста.

Срединный нерв находится близко к поверхности кожи. Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят перпендикулярно коже на глубину 0,5-1 см. После получения парестезии вводят 3-5 мл 2% раствора лидокаина. Раствор анестетика вводят веерообразно в плоскости, перпендикулярной ходу нерва.

Локтевой нерв блокируют в месте пересечения проксимальной складки запястья с латеральным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Анестетик (5-7 мл) вводят веерообразно под сухожилием в направлении шиловидного отростка локтевой кости.

В клетчатку в области головки локтевой кости с ладонной поверхности вводят 2 мл раствора анестетика с целью блокады тыльной ветви этого нерва.

Поверхностную ветвь лучевого нерва анестезируют в области вершины анатомической табакерки, на уровне проксимальной складки, веерообразно инфильтрируя ткани (5-7 мл), создавая инфильтрационную полоску длиной 3- 3,5 см между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы.

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Анестезия бедренного нерва выполняется на уровне паховой складки латеральнее бедренной артерии в непосредственной близости с ней. При этом следует помнить, что сосуды находятся в сосудистой лакуне, а бедренный нерв - в мышечной. В некоторых случаях бедренный нерв делится на мелкие веточки выше пупартовой связки, поэтому кончик иглы при продвижении в глубь тканей лучше направлять вверх. Это повышает частоту возникновения парестезий и, следовательно, надежных блокад. Для анестезии требуется 10-20 мл 1% раствора тримекаина или лидокаина.

Анестезия седалищного нерва в верхней трети бедра выполняется из переднего доступа. Точка вкола находится на пересечении перпендикуляра, восстановленного от пупартовой связки на границе внутренней и средней ее трети с линией, проведенной от верхнего края большого вертела бедра, параллельно пупартовой связке. После анестезии кожи игла длинной 15 см продвигается вертикально до упора в малый вертел бедра, под которым находится седалищный нерв. Иглой соскальзывают кнутри от малого вертела, продвигают вглубь на 1-1,5 см и вводим 10-15 мл местного анестетика.

Футлярную блокаду голени производят в верхней трети из двух точек. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Футлярную блокаду голени можно выполнить по следующей методике. Она производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи иглу продвигают до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывают межкостную мембрану (критерием являются ощущение провала и свободное истечение новокаина), и в задний футляр вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нервы бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового сплетения.

Большинство предложенных методик анестезии нервов и сплетений выполняется из заднего доступа, что трудновыполнимо у тяжело-пострадавших с травмами и ранениями нижних конечностей. При анестезии поясничного сплетения из переднего доступа больной лежит на спине.

Анестезия поясничного сплетения из переднего доступа . После обработки кожи паховой области и получения

«лимонной корки» иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1-1,5 см и латеральнее пальпируемой бедренной артерии на 0,5-1 см. Иглу направляют через подкожную клетчатку в краниальном направлении под пупартову связку, где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается провал иглы, и может возникнуть парестезия,

распространяющаяся на переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу надо фиксировать большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавить на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и ввести 35-40 мл 1,5% раствора лидокаина (тримекаина). Давление на мягкие ткани бедра длится 2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения.

Блокада общего малоберцового нерва . Игла вводится под головку малоберцовой кости по наружной ее поверхности у места разветвления поверхностного и глубокого малоберцового нерва. Сюда вводят 30 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Распространяясь по наружному фасциально-мышечному ложу, раствор анестетика пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и вызывает блокаду нерва.

Блокада большеберцового нерва . Игла вводится спереди у внутреннего края малоберцовой кости. Далее игла продвигается через ложе разгибателя и межкостную мембрану на глубину 5-6 см. Раствор новокаина 0,5%, 70-80 мл, попадает в глубокий отдел заднего фасциальномышечного пространства голени, проникает к большеберцовому нерву, блокируя его.

Блокада места перелома длинных трубчатых костей . При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (тримекаина). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы.

Повреждения таза. Регионарные блокады применяются при множественных переломах костей таза у раненых в состоянии шока I степени как противошоковое мероприятие и у раненых без явлений шока для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей в область перелома вводится 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая блокада.

Внутритазовая новокаиновая блокада . Положение раненого на спине. Точка вкола иглы на 1 см медиальнее (кнутри) от передневерхней ости крыла подвздошной кости. После анестезии кожи игла продвигается спереди назад, скользя срезом по внутренней поверхности подвздошной кости. Во время продвижения иглы предпосылается раствор новокаина, а после упора иглы в тело подвздошной кости в тазовую клетчатку вводится 120-240 мл 0,25% раствора новокаина.

При множественных двусторонних переломах тазовая блокада выполняется с обеих сторон, но общее количество не должно превышать 240 мл.

Являясь надклю­чичной частью плечевого сплетения, надлопаточный нерв направ­ляется вниз к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы и в сопровождении надлопаточной артерии, следует к верхней попе­речной связке лопатки. Проходит под ней через вырезку лопатки в надостную ямку, где от него отходят ветви к надостной мышце. Затем нерв огибает шейку лопатки и, пройдя под нижней попереч­ной связкой лопатки, входит в подостную ямку, отдавая ветви к подостной мышце и задней поверхности суставной капсулы плече­вого сустава. Подмышечный нерв располагается у верхушки подмы­шечной ямки, позади подмышечной артерии, на поверхности сухо­жилия надлопаточной мышцы. Направляясь вниз, кнаружи и кзади, нерв проходит в сопровождении задней артерии, огибающей плече­вую кость, через четырехугольное отверстие и, обогнув сзади хирургическую шейку плечевой кости, располагается между ней и дельтовидной мышцей, отдавая мышечные ветви.

Техника блокады надлопаточного и подмышечного нерва по И. А. Витюгову (рис. 4, а, б). В положение больного сидя осуществляют блокаду со стороны надостной ямки, где надлопаточный нерв проеци­руется на биссектрису угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. В намеченной точке кожи формируют «лимонную корочку». Затем иглу проводят через ткани надостной ямки до упора в кость и вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина.

При анестезии подмышечного нерва вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина в проекционную точку, расположенную на расстоянии 5-6 см (вертикально вниз) от заднего угла акромиального отростка лопатки.

Техника блокады надлопаточного и подмышечного нервов по А.Я. Гришко - А.Ф. Грабовому (рис.4, в, г). Надлопаточный нерв блокируется в положении больного на животе или здоровом боку. От внутреннего края лопатки до наружного края акромиального отрос­тка отмечают ость лопатки. Линию делят на три части. Точка для пункции располагается на границе между средней и наружной третью линии. Иглу вводят под углом 45°, открытым проксимально, до надлопаточной ямки. Иглу веерообразно перемещают для полу­чения парестезии. Вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Блокаду подмышечного нерва выполняют в положении сидя. От выступающей части наружнонижнего края акромиального отростка лопатки проводят линию до начала подмышечной складки. Из середины линии восстанавливают перпендикуляр кнаружи до пе­ресечения с осью плеча. В этой точке вводят иглу в переднем направлении до плечевой кости. Для появления парестезии иглу

Рис. 4. Блокада надлопаточного и подмышечного нервов.

а - наружные ориентиры и точка для блокады по И.А. Витюгову;

б - схема техники выполнения блокады; в - наружные ориентиры и точка для блокады по Гришко - Грабовому; г - схема техники выполнения блокады (здесь и далее размеры на рисунках указаны в сантиметрах).

веерообразно перемещают в сагитальной плоскости. Затем вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Показания. Блокада показана при нейродистрофических забо­леваниях плечевого сустава, посттравматических болях плечевого сустава.

Опасности. Попадание анестетика в сосудистое русло. Наруше­ние техники выполнения блокады может привести к повреждению нервного ствола и, как следствие этого, - к неврологическим расстройствам.

1. БЛОКАДА НЕРВОВВ ОБЛАСТИПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ

Анатомические особенности зоны блокады. Передняя лестнич­ная мышца начинается от передних бугорков С3 – С6, направля­ется вниз и вперед и прикрепляется к I ребру. Иннервируется шейным нервом. По передней поверхности этой мышцы, а в нижнем отделе приближаясь к медиальному ее краю, проходит диафрагмальный нерв. В глубине межлестничного промежутка выходят пучки плечевого сплетения.

Техника блокады (рис. 5). Блокаду выполняют в положении больного сидя. Прощупав нижний конец передней лестничной мышцы, отодвигают кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Для ее расслабления шею предварительно наклоняют в больную сторону, а голову поворачивают в здоровую. Перпендикулярно к мышце вводят тонкую иглу на глубину не более 0,5-0,75 см так, чтобы не проколоть мышцу. После этого вводят 2 мл 2% раствора новокаина.

Показания. Блокада считается эффективной при шейном осте­охондрозе, когда выражен болевой синдром.

Опасности. Прокол сосуда и внутрисосудистое введение анесте­тика. При большом объеме раствора анестетика и при нарушении техники блокады возможна блокада диафрагмального нерва.

Рис 5. Блокада нервов в области передней лестничной мыш­цы по Попелянскому.

а - положение больного, наружные ориентиры и точка для блокады; б - поперечный срез области блокады: 1 - точка для блокады, 2 - передняя лестничная мышца, 3 - отодвинутая кнутри грудино-ключично-сосцевидная мышца.

2. Блокада плечевого сплетения в надключичной области

Анатомические особенности зоны блокады. Плечевое сплете­ние формируется мощными передними ветвями 5, 6, 7, 8 шейных спинномозговых нервов и плечевой ветвью 1 грудного нерва. Пере­дние ветви спинномозговых нервов, образующие плечевое сплете­ние, выходят из межпозвоночных отверстий на уровне от С6 до Th1, далее проходят в межлестничный промежуток, располагаясь здесь позади подключичной артерии. Из межлестничной щели плечевое сплетение выходит с меньшим числом стволов, но уже более крупных. Протяженность плечевого сплетения от межлес­тничного промежутка до ключицы составляет 4-5 см. Подключичная артерия располагается при приведенной руке на 1-1,5 см выше верхнего края ключицы. Плечевое сплетение проходит в косом направлении сверху вниз и в латеральном направлении от места входа. В строении плечевого сплетения много индивидуальных различий. Плечевое сплетение на всем протяжении окутано фасциальным футляром, что имеет значение для распространения вве­денного анестетика. Плечевое сплетение имеет связь с симпатической нервной сис­темой. Как симпатический ствол, так и симпатические узлы нахо­дятся в связи со спинномозговыми нервами, формирующими плече­вое сплетение. Поэтому объяснимо возникновение синдрома Горнера при выполнении блокады плечевого сплетения.

По отношению к ключице плечевое сплетение наиболее часто располагается медиальное ее середины на 0,8-1,5 см (75% случаев). Подключичная артерия наиболее часто располагается медиальнее плечевого сплетения. Выход плечевого сплетения из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется на точку, находящую­ся на 3-4 см выше ключицы. Необходимо также знать, что купол плевры наступает над I ребром максимально до 4 см. Кроме того, имеется связь плечевого сплетения с диафрагмальным нервом, поэтому нередко может наступить блокада этого нерва. Учитывая вариабельность расположения плечевого сплетения, мы считаем обязательным достижение нервного ствола, сопровождающееся парестезией.

Техника блокады (рис.6). Блокаду выполняют в положении больного лежа. Под голову подкладывают тонкую подушку. Голова повернута в сторону, противоположную месту блока. Верхняя конечность на стороне блокады располагается на животе больного. В надключичной области пальпируют I ребро, а затем, отступя на 1 см медиальнее середины ключицы и на 1-1,5 см выше верхнего ее края, определяют точку вкола иглы. После анестезии кожи и глубжележащих тканей иглой без шприца делают вкол в направле­нии I ребра, достигнув которого можно относительно свободно перемещать иглу в поисках нервных стволов. При появлении парестезии иглу немного подтягивают, присоединяют к ней шприц и вводят раствор анестетика. Используют 20-30 мл 1-1,5% раствора тримекаина или новокаина. Вводит анестетик следует из двух-трех точек.

Техника надключичной блокады плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку. Положение больного на спине, под голову и лопатки подкладывают подушку. Ориентируясь на I ребро и пульсацию подключичной артерии, производят вкол иглы на 1 см выше верхнего края ключицы. Иглу направляют латеральнее артерии, но в непос­редственной близости от нее. Признаком правильного введения иглы служат колебания ее синхронно пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения производящий блокаду ощущает щелчок. Дальнейшее перемещение иглы должно быть осторожным. При появлении парестезии - непременного условия успеха провод­никового обезболивания - вводят 20 мл раствора анестетика, пере­мещая иглу.

Поиск нервных стволов осуществляют, смещая иглу на 1-2 мм латерально и кзади от первоначального вкола и ориентируясь на I ребро.

Рис. 6. Надключичная блокада плечевого сплетения.

а - положение больного на столе; б - схема техники выполнения надключичной блокады в нашей модификации: 1 - точка для блокады, 2-1 ребро, 3 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 4 - подключичная артерия, 5 - ключица; в - схема техники выполнения надключичной блокады плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку; г - поперечный срез области блокады: 1 - передняя лестничная мышца, 2 - средняя лестничная мышца, 3 - пучки плечевого сплетения, 4-подключичная вена, 5 - подключичная артерия.

Рис. 7. Длительная проводниковая блокада в надключичной области.

а - введение катетера по игле в проекцию пучков плечевого сплетения в надключичной области; б - игла извлечена, введение по катетеру раствора анестетика.

Техника длительной блокады плечевого сплетения в надключичной области по нашей методике (рис. 7). Анатомической предпосылкой для нашей методики явилось наличие фасциального влагалица, окутывающего плечевое сплетение. Блокаду по нашей методике необходимо выполнять в стационаре.

Предварительная подготовка больных ничем не отличается от обычной. Для проведения блокады необходимо иметь гибкий "кате­тер. Мы предпочитаем катетер на игле.

После проведения надключичной анестезии по описанной выше методике создаются благоприятные условия для введения катетера, так как фасциальное влагалище заполнено анестетиком. Катетер на игле вводят в ту же самую точку, которую используют для перво­начального вкола, либо им самим сразу производят поиск нервных стволов. При возникновении парестезии иглу извлекают, а катетер остается в тканях. Его необходимо фиксировать к коже шелковой лигатурой и прикрыть стерильными салфетками. По мере надобнос­ти по катетеру добавляют небольшое количество анестетика (10-20 мл 0,5-1% раствора тримекаина). Анестетик вводят 3-4 раза в сутки. Длительность нахождения катетера 3-5 дней.

Показания. Проводниковые блокады плечевого сплетения пока­заны при тяжелых повреждениях верхней конечности, при шоке, посттравматических болевых синдромах, нейротрофических забо­леваниях верхней конечности.

Опасности. Наибольшую и часто встречаемую опасность пред­ставляет введение анестетика в сосудистое русло. Погрешности в технике могут привести к повреждениям нервных стволов, купола плевры и возникновению пневмоторакса, к вовлечению в зону блокады диафрагмального нерва. В случаях длительного блока необходимо помнить о максимально допустимых дозах анестетика и соблюдении асептики в зоне катетера.

3. Блокада плечевого сплетения в подмышечной области.

Анатомические особенности зоны блокады. Основной сосудисто-нервный пучок располагается в подмышечной области вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. Основным ориентиром для определения блока в этой области является подмышечная артерия. Для подмышечного блока наиболее удобным является место расположения основных ветвей сплетения позади или ниже большой грудной мышцы, где к подмышечной артерии прилегают три пучка плечевого сплетения. Позади подмы­шечной артерии находятся задний пучок плечевого сплетения и подлопаточная мышца, снаружи - наружный пучок и кнутри - внутренний пучок сплетения, который отделяет плечевую артерию от подмышечной.

Концентрированное расположение нервных стволов вокруг под­мышечной артерии в подмышечной ямке, наличие общего фасциального влагалища для нервно-сосудистого пучка и связь его с надключичной областью создают благоприятные условия для про­ведения анестезии в подмышечной ямке, несмотря на значительную вариабельность расположения нервных стволов в этой области.

Техника блокады плечевого сплетения в подмышечной области по нашей методике (рис.8). Положение больного на спине. Верхнюю конечность укладывают на подставку или столик в положении отведения в плечевом суставе под углом чуть больше 90 о. Предплечье также согнуто под углом 90 о по отношению к плечу. Ладонь ротирована кнаружи. Точку вкола иглы определяют на верхушке подмышечной ямки по месту пульсации подмышечной артерии. Производящий блокаду располагается со стороны подмы­шечной ямки и двумя пальцами левой руки пальпирует артерию. После анестезии кожи иглой без шприца в точке, расположенной между двумя пальцами, делают вкол перпендикулярно оси плече­вой кости сначала снаружи от артерии, а затем, манипулируя из одного вкола, иглу перемещают позади артерии, а потом и спереди. При блокаде не обязательно добиваться парестезии. Верным при­знаком попадания анестетика в цель будет четкая пульсация иглы в такт с артерией.

Из двух-трех точек вводят 20-30 мл 1-1,5%, раствора тримекаина.

Рис. 8. Блокада плечевого сплетения в подмышечной области.

а- положение больного на столе; б- схематическое изображение техники выполнения блокады с наружными и внутренними ориентирами: 1- точка блокады на верхушке подмышечной впадины; 2- срединный нерв; 3- локтевой нерв; 4- лучевой нерв;5- подмышечная артерия; в – схема поперечного среза области блокады: 1 – точка для блокады; 2 – подмышечная артерия; 3 – локтевой нерв; 4 – лучевой нерв; 5 – срединный нерв.

Рис. 9. Длительная проводниковая блокада в подмышечной области.

а - расположение и фиксация катетера в подмышечной области; б - введение анестетика по катетеру.

Техника длительной проводниковой блокады в подмышечной области по нашей методике (рис. 9). Блокаду по нашей методике производят в стационаре. Положение больного то же. Место введе­ния иглы определяют по пульсации подмышечной артерии. Специ­альным катетером на тонкой игле проводят анестезию кожи и подкожной жировой клетчатки, а затем и ветвей плечевого сплете­ния по описанной выше методике. После введения 20-30 мл 1-1,5% раствора тримекаина иглу с катетером направляют в проксимальном направлении, параллельно артерии и нервным стволам. Убе­дившись с помощью аспирационной пробы, что катетер находится вне сосудистого русла, иглу извлекают, фиксируя катетер к коже шелковой лигатурой.

По мере надобности 2-3 раза в сутки по катетеру добавляют 10-20 мл анестетика.

Показания. Этот способ наиболее показан для послеоперацион­ного обезболивания и при нейротрофических заболеваниях, особен­но кисти.

Опасности. Внутрисосудистое введение анестетика и поврежде­ние нервных стволов грубыми манипуляциями.

4. Блокада ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого, лучезапястного суставов и кисти

Анатомические особенности зоны блокады. Наибольшую слож­ность для блокады на уровне локтевого сустава составляют средин­ный и лучевой нервы, проходящие в глубине мягких тканей. Лучевой нерв проходит через межмышечную перегородку над началом плечелучевой мышцы на 8-9 см выше латерального надмыщелка плечевой кости. Затем он проходит в небольшом углублении в плечевой мышце, прикрытой спереди и снаружи плечелучевой мышцей. Ниже нерв располагается в промежутке между плечевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья. Наружным ориентиром для нахождения лучевого нерва в верхней трети предплечья является промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами, который пальпируется на 1,5-2 см кнаружи от наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Срединный нерв на уровне медиального надмыщелка плечевой кости проходит чаще на 0,5-1 см кнутри от плечевой артерии, реже у внутреннего ее края и еще реже на 1-1,5 см кнутри от артерии. На линии сустава срединный нерв располагается на 0,5-1 см кнутри от артерии. Ниже медиального надмыщелка плечевой кости срединный нерв и плечевая артерия проходят вдоль верхнего края круглого пронатора.

Локтевой нерв выше медиального надмыщелка плечевой кости проходит по медиальной головке трехглавой мышцы. На уровне медиального надмыщелка плечевой кости нерв примыкает к капсуле локтевого сустава между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием трехглавой мышцы плеча. Здесь нерв легко пальпируется.

Рис. 10. Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого сгиба.

а - схема техники выполнения блокады лучевого нерва: 1 -лучевой нерв; 2 - плечевая артерия; 3 - плечелучевая мышца; 4 - проксимальный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча; б - схема техники выполнения блокады срединного и локтевого нервов: 1 - срединный нерв; 2 - плечевая артерия; 3 - проксимальный отдел сухожилия двухглавой мышцы плеча; 4 - локтевой нерв; в - схема поперечного среза области блокады: 1 -лучевой нерв; 2 - срединный нерв; 3 - локтевой нерв.

Нахождение нервных стволов на уровне лучезапястного сустава не представляет особых трудностей, так как нервы располагаются на небольшой глубине. Так, срединный нерв располагается между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длиной ладонной мышцы. Здесь нерв лежит поверхностно и спереди прикрыт только фасцией предплечья, сзади и снаружи к срединному нерву приле­жат синовиальные сумки сухожилий сгибателей пальцев.

Локтевой нерв проходит латеральное гороховидной кости. Место блокады локтевого нерва в этой области наиболее постоянно. «Ана­томическая табакерка» является удобной для блокады ветвей лучевого нерва. Нерв лежит поверхностно и для его блокады достаточно инфильтрации этой области анестетиком.

Техника блокады на уровне локтевого сгиба по нашей методи­ке (рис. 10). Блокаду можно выполнять в положении больного на спине или сидя. Для блокады лучевого нерва в верхней трети предплечья пальпируют промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами, куда и производят вкол тонкой иглой перпендику­лярно к оси конечности на глубину 1,5-2 см. Получение парестезии обязательно. С этой целью иглу осторожно перемещают как по глубине вкола, так и в стороны. Вводят 10 мл анестетика.

Для блокады срединного нерва на том же уровне определяют основные ориентиры: пульсацию плечевой артерии, медиальный край сухожилия двуглавой мышцы плеча. Первоначальный вкол иглы производят медиальнее пульсирующей артерии на 0,5-1см. Пройдя фасцию, осторожно перемещают иглу во всех направлениях в поисках нервных стволов.

Анестезию локтевого нерва производят в медиальной, локтевой борозде. В этом случае добиваться парестезии не обязательно, так как допустить ошибку при нахождении нерва нельзя.

Техника блокады нервов на уровне лучезапястного сустава (рис. 11, 12). Блокаду чаще проводят в положении больного сидя. Конечность укладывают на стол с ладонью, ротированной кнаружи.

Срединный нерв блокируют у медиального края сухожилия лучевого сгибателя запястья, что соответствует середине области лучезапястного сустава. Если лучевой сгибатель кисти плохо контурируется, вкол производят у проксимальной складки лучезапястно­го сустава. Помня, что нерв расположен поверхностно, парестезии необязательны. Вводят анестетик в объеме 5-10 мл.

Локтевой нерв блокируют у гороховидной кости. Латеральный край гороховидной кости является точкой для введения иглы. Вводят 5-10мл раствора анестетика.

Блокаду лучевого нерва выполняют у основания «анатомической табакерки» подкожным введением 5-10 мл раствора анестетика в виде подкожного валика.

Блокада пальцевых нервов. Обезболивание пальцев кисти не требует объяснения. Блокада пальцевых нервов представлена на рис. 13.

Рис. 11. Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне лучезапястного сустава.

а - схема техники выполнения блокады срединного и локтевого нервов: 1 - срединный нерв; 2 - локтевой нерв; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - срединный нерв; 2 -локтевой нерв.

Показания. Блокаду ветвей плечевого сплетения выполняют с основном для послеоперационного обезболивания, для малотравматичных манипуляций в перевязочной и для операций на кисти и пальцах в амбулаториях условиях.

Рис. 12. Блокада ветвей лучевого нерва в области «анатомической табакерки».

а - схема техники выполнения блокады; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - лучевой нерв; 2 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 3 - короткий разгибатель большого пальца.

Рис. 13. Блокада пальцевых нервов.

1, 2, 3, 4 – варианты перемещения иглы у основания пальца.

Опасности. При нарушении техники блокады возможны повреж­дения нервов. Введение анестетика с сосудистое русло маловероят­но.

5. Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову

Анатомические особенности зоны блокады. Крестцовое сплете­ние представляет собой толстую пластинку треугольной формы, которая вершиной направлена к подгрушевидному отверстию. Спле­тение залегает меньшей своей частью на передней поверхности грушевидной мышцы, окружено рыхлой соединительной тканью и лежит под париетальной фасцией таза. Из крестцового сплетения образуются короткие и длинные нервы, иннервирующие нижние конечности и таз.

Техника блокады (рис. 14). Положение больного на спине. На 1 см кнутри и несколько кверху от верхней передней подвздошной ости тонкой иглой анестезируют участки кожи и подкожной жиро­вой клетчатки. Затем вкалывают иглу длиной 14-15 см на шприце с раствором новокаина, вводят ее под ость спереди назад, причем срез иглы должен быть направлен к подвздошной кости. Вводя раствор новокаина впереди иглы, продвигают ее кзади на глубину 12-14 см. Кончик иглы должен постоянно упираться в кость. Когда достигнута нужная глубина в подвздошной ямке, вводят раствор новокаина. При односторонней блокаде вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней блокаде - по 250-300 мл с каждой стороны. Внутритазовую блокаду можно повторять через 10-12 дней.

Показания. В основном блокада показана при посттравматичес­ких болях, связанных с повреждением костей таза. Кроме того, внутритазовую блокаду можно выполнять при тромбофлебитах глубоких вен голени и бедра, последствиях травм магистральных сосудов нижних конечностей и тяжелых повреждениях мягких тканей бедра и голени.

Опасности. Повреждение органов брюшной полости и попадание раствора анестетика в сосудистое русло. Для исключения последне­го необходимо выполнять аспирационную пробу.

Рис. 14. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову.)

а - положение больного на столе: б - схематическое изображение положения иглы и точка введения анестетика; в - схема поперечного среза области блокады.

6. Блокада седалищного нерва

Анатомические особенности зоны блокады. Седалищный нерв можно блокировать на месте выхода из полости малого таза или на его протяжении. Седалищный нерв проходит в подгрушевидном отверстии, которое ограничено нижним краем грушевидной мыш­цы, крестцово-бугорной связкой и верхней близнецовой мышцей. Седалищный нерв в подгрушевидном отверстии занимает самое латеральное положение. Он имеет на разрезе овальную форму, окружен фасциальным футляром. Ширина нерва может достигать1 см. При выходе из подгрушевидного отверстия нерв ложится на близнецовые, внутреннюю запирательную и квадратную мышцы бедра вблизи наружного края седалищного бугра и сухожилий двуглавой и полуперепончатой мышц.

Техника блокады седалищного нерва по В.Ф. Войно-Ясенепкому (рис. 15). Больной находится в положении лежа на животе или на боку. Точка для первоначального вкола иглы находится на вершине прямого угла, образованного двумя линиями, первая из которых проходит через верхушку большого вертела горизонталь­но, а вторая, вертикальная линия проходит вдоль наружного края седалищного бугра. Делают вкол на месте перекреста линий строго перпендикулярно на глубину 8-12 см. Если парестезии получить не удается, то следует переместить иглу чуть выше и кнаружи. На блокаду расходуется 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина.

В некоторых случаях на поиск нервных стволов расходуется большой объем раствора анестетика. В связи с этим мы предлагаем пользоваться первоначально для инфильтрации мягких тканей и поиска нервных стволов 0,25% раствором новокаина, а при получе­нии парестезии вводить основной анестетик для блокады.

Рис. 15. Блокада седалищного нерва по В.Ф. Войно-Ясенецкому.

а - положение больного на столе, наружные ориентиры: 1 - точка для блокады на месте пересечения линий, 2 - большой вертел, 3 -наружный край седалищного бугра; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - точка на коже, 2 - седалищный нерв.

Техника блокады седалищного нерва по Гертелю (рис. 16, а). Положение больного на животе с подушкой, приподнима­ющей ягодичную область. Для нахождения точки первона­чального вкола иглы проводят три линии: первая соединяет наружный край седалищного бугра и верхнюю заднюю подвздошную ость, вторую проводят горизонтально, проходя че­рез верхушку большого вертела и верхний конец ягодичной щели, третья проходит черезперекрест двух предыдущих линий и ягодичный бугор. Перекрест трех линий является точкой для начала проведения блокады. Если парестезии не полу­чено, то иглу передвигают вдоль третьей линии кверху и латерально. Вводят 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина.

Техника блокады седалищного нерва наружным доступом по В.И. Кацу (рис. 16,б). Положение больного на спине ближе к краю стола. Под ногу подкладывают небольшой валик. Иглу вводят во фронтальной плоскости кзади от большого вертела в направлении к седалищной кости до упора в нее. Затем иглу оттягивают на 1 см кзади и вводят 10-20 мл анестетика.

Рис. 16. Блокада седалищного нерва.

а - по Гертелю: 1 - верхняя задняя подвздошная ость, 2 - большой вертел, 3 - наружный край седалищного бугра, 4 - точка для введения анестетика, 5 - верхний край ягодичной щели; б – боковым доступом по В.И. Кацу.

Комбинированная блокада седалищного нерва на уровне пояс­ничного и крестцового сплетения по A.P.Winnie (рис.17). Больного укладывают на здоровый бок, согнув при этом ноги. Иглу вводят перпендикулярно к коже в точке пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости параллельно продольной оси позвоночни­ка. Если игла наталкивается на поперечный отросток позвонка, то, сместив ее несколько дистально, продвигают внутрь до появления признаков контакта со сплетением. Чтобы надежно блокировать седалищный нерв на уровне пояс­ничного и крестцового сплетений, анестетик должен распростра­ниться по фасциальному футляру вверх и вниз, в связи с чем требуется введение 120-150 мл анестетика в виде раствора низкой концентрации.

Рис. 17. Комбинированная блокада седалищного нерва на уров­не поясничного и крестцового сплетений по А.Р. Winnie.

а - положение больного и накожные ориентиры; б - схема техники выполнения блокады и точка для ее осуществления; в - схема поперечного среза области блокады: 1 - точка для введения анестетика.

Блокада седалищного нерва передним доступом по В.А. Фоки­ну (рис. 18). В положении больного на спине прямой линией соединяют верхнюю переднюю подвздошную ость с наиболее высту­пающей точкой большого вертела, от которой проводят вторую линию, параллельную паховой связке. На этой линии откладывают расстояние, равное длине первой линии, отмеряя его от большого вертела, и отмечают точку, которая и является местом вкола иглы. Иглу вводят в сагитальной плоскости и, достигнув малого вертела, продвигают ее ниже на 4-6 см. Если на указанной глубине не удается получить парестезии, то следует вернуться к малому вертелу и последующее продвижение иглы внутрь проводить, придав бедру небольшую внутреннюю ротацию, или отклонить конец иглы на 5° кнутри и продвигать ее в этой позиции до появления парестезии. Вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора тримекаина.

Показания. Показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при тяжелых повреждениях нижних конечностей. Блокада седалищного нерва может также применяться при ишиалгии, особенно при фантомной боли, в сочетании с другими методами.

Опасности. Повреждение нервных стволов и внутрисосудистое введение анестетика.

Рис. 18. Блокада седалищного нерва передним доступом по В.А.Фокину.

а - положение больного на столе и внутренние ориентиры: 1 -верхняя передняя подвздошная ость, 2 - большой вертел, 3 - точка для блокады; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - точка для блокады, 2 - седалищный нерв.

7. Блокада бедренного нерва

Анатомические особенности зоны блокады. Бедренный нерв выходит из-под паховой связки, располагаясь в промежутке между подвздошной и поясничными мышцами. Глубина залегания нерва различна. В верхней трети нерв проходит внутри фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы и на расстоянии 2 см от паховой складки прободает футляр, разделяясь на две группы ветвей. Это место наиболее удобно для блокады, так как далее бедренный нерв расходится в виде метелки. Основным ориентиром для проводникового блока бедренного нерва является паховая связка и бедренная артерия.

Техника блокады бедренного нерва по Левену (рис. 19,а). В положении больного на спине производящий блокаду определяет пульсацию бедренной артерии непосредственно под паховой связ­кой. Отступя от пульсирующей артерии на 1-1,5 см кнаружи, определяют точку первоначального вкола иглы. Иглу направляют строго перпендикулярно к фронтальной плоскости. После прокола фасции, что ясно ощущается, от этой точки идут еще вглубь на 0,5-1 см, до возникновения парестезии. Вводят 5-10 мл анестетика.

Показания. Послеоперационные боли, профилактика шока, посттравматический болевой синдром, фантомные боли, нейротрофические расстройства.

Опасности. В связи с тем, что основным ориентиром для блока является бедренная артерия, то появляется опасность внутрисосудистого введения анестетика. Опасность повреждения нервных стволов минимальная.

8. Блокада запирательного нерва

Анатомические особенности зоны блокады. Запирательный нерв проходит в одноименном

канале и выходит из него двумя ветвями - передней и задней. Ветви чаще располагаются кнутри от сосудов. Передняя ветвь направляется в промежуток между длин­ной и короткой приводящими мыщцами. Отдав ветви к короткой и длинной приводящим и тонкой мышцам, она выходит в промежуток между двумя последними мышцами и проникает в подкожную жировую клетчатку, достигая внутренней поверхности коленного сустава. Задняя ветвь проходит в промежутке между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервируя их и направля­ясь книзу по передней поверхности большой приводящей мышцы. Промежуток между длинной приводящей и гребенчатой мышцами может служить ориентиром для доступа к запиральному сосудисто-нервному пучку.

Рис.19. Блокада бедренного и запирательного нервов.

а - блокада бедренного нерва по Левену.

б - блокада запирательного нерва по А.Ю.Пащуку.

в - блокада запирательного нерва по нашей методике.

г- схема поперечного среза области блокады

Техника блокады запирального нерва по А.Ю. Пащуку (рис. 19, б). В положении на спине точка вкола иглы находится на 1,5 см ниже паховой связки на линии, расположенной на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лобкового бугорка. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до соприкосновения с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90о к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край запирательного отверстия, иглу продвигают вглубь на 1,0-1,5 см. При получении парестезии вводят 10-20 мл анестетика. Если парестезии получить не удается, то после подтягивания кончик иглы перемещают кнутри или латерально от места первона­чального вкола.

Техника блокады запирательного нерва в нашей модифика­ции (рис. 19, в, г). Больной находится в положении на спине. Для определения точки первоначального вкола мы руководствовались исследованиями В.И. Каца (1966), по данным которого нерв в 95% случаев проецируется в пределах медиальной четверти паховой связки, а место его входа находилось на 1-2 см ниже связки. Таким образом, разделив паховую связку на четыре части, для ориентира берут медиальную часть. Отступя от наружного края медиальной части на 1-1,5см и на 1-1,5 см ниже паховой связки определяют точку для введения анестетика. Иглу вводят в направлении верхне­го края запирательного отверстия, достигнув которого продвигают ее вглубь на 1-1,5 см и веерообразно вводят 10-20 мл анестетика.

Показания. Боли в области тазобедренного сустава при дефор­мирующем артрозе, приводящая контрактура бедра, деформирую­щий артроз коленного сустава.

Опасности. Внутрисосудистое введение анестетика и поврежде­ние нервного ствола минимально.

9. Блокада латерального кожного нерва бедра

Анатомических особенностей в зоне блокады латерального кожного нерва нет. Его лучше всего блокировать ниже верхней передней подвздошной ости, под паховой связкой. Вкол иглы делают на 3-4 см ниже ости под паховой связкой и после прокола кожи и поверхностной фасции вводят 5-10 мл анестетика. Задний кожный нерв бедра, как правило, попадает в зону блокады седалищного нерва.

Показания. Болезнь Рота.

Опасности. При блокаде кожных нервов их нет.

10. Блокада нервов в подколенной ямке

Анатомические особенности зоны блокады. Подколенная ямка имеет ромбовидную форму. Верхний угол ромба образован сопри­косновением двуглавой мышцы с полусухожильной и полуперепон­чатой мышцами, а нижний - соприкасающимися головками икро­ножной мышцы.

Седалищный нерв у верхнего края подколенной ямки на рассто­янии 10-12 см от линии сустава разделяется на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Большеберцовый нерв проходит в клетчатке посредине между двуглавой и полуперепончатой мышцами бедра. Далее он проходит между головками икроножной мышцы, отдавая к ним ветви. В верхней половине подколенной ямки большеберцовый нерв окру­жен толстым слоем клетчатки и располагается сзади и снаружи от подколенных сосудов. На уровне головок икроножной мышцы нерв соприкасается с задней стенкой подколенной вены и отделяется от нее лишь тонким фасциальным листком. Вместе с сосудами нерв проходит в промежуток между подошвенной и подколенной мыш­цами и далее под камбаловидную мышцу.

В топографии общего малоберцового нерва следует выделять три участка. На первом участке нерв прилежит к задней поверхности двуглавой мышцы и прикрыт ею на расстоянии 5-7 см от своего начала. На втором участке он выходит из-под внутреннего края двуглавой мышцы и идет в промежутке между латеральной голов­кой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой. На третьем участке нерв лежит между головкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей на протяжении 4-5 см.

Техника блокады нервов в подколенной ямке по А.Я. Гришко (рис. 20). Блокаду выполняют в положении больного на животе. Голень и стопу укладывают на небольшой валик, чтобы надколенник и бугор пяточной кости находились в одной сагитальной плоскости. На середине расстояния между сухожилиями мышц, ограничивающих верхний угол подколенной ямки, на уровне проксимального края надколенника перпендикулярно к коже вводят иглу на 1-1,5 см глубже подколен­ной фасции. Для получения парестезии в пятке или подошве иглу перемещают веерообразно в направлении, поперечном ходу нерва. Вводят 10 мл раствора анестетика.

После блокады большеберцового нерва иглу подтягивают и вкалывают под углом 30-45° к фронтальной плоскости в направлении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. При касании конца иглы общего малоберцового нерва наступают парастезии в области тыла стопы или пальцев. Вводят 5-10 мл анестетика.

Блокаду латерального кожного нерва голени производят путем поперечной подкожно-подфасциальной инфильтрации от заднего края латерального мыщелка бедра до бугристости большеберцовой кости. Вводят 5-10 мл анестетика.

Показания. Применяют при посттравматическом болевом син­дроме, нейротрофических заболеваниях стопы и при фантомной боли и других заболеваниях стопы.

Опасности. Возможно введение анестетика в сосудистое русло и повреждение нервных волокон при грубых манипуляциях иглой.

Рис. 20. Блокада нервов в подколенной ямке по А.Я. Гришко.

а - положение больного на столе; б - наружные ориентиры для определения точки вкола иглы (приводится по А.Ю. Пащуку); в - схема техники выполнения блокады нервов в подколенной ямке: 1 - точка для блокады; 2 - большеберцовый нерв; 3 - общий малоберцовый нерв; г - схема поперечного среза области блокады: 1 - накожная точка; 2 -большеберцовый нерв; 3 - общий малобер­цовый нерв; д - блокада латерального кожного нерва голени.

11. Блокада нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

Анатомические особенности зоны блокады. Большеберцовый нерв проецируется на кожу в углублении между пяточным (ахиллово) сухожилием и медиальной лодыжкой, на 1 см кзади от нее.

Икроножный нерв проецируется на кожу по линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и пяточным сухожилием к бугристости V плюсневой кости. Глубокий малобер­цовый нерв при переходе на тыл стопы проходит вначале под мышцами поверхностных разгибателей, затем под мышцами глубо­ких разгибателей и сухожилием мышцы длинного разгибателя большого пальца и делится на ветви: одна направляется к коротким разгибателям пальцев, другая достигает области первого межкос­тного промежутка. Медиальный тыльный кожный нерв - ветвь поверхностного малоберцового нерва, следует на некотором протя­жении фасции голени и направляется к переднемедиальному краю тыла стопы, отдавая веточки к коже медиальной лодыжки, после чего делится на две ветки.

Подкожный нерв является длинной ветвью бедренного нерва. Этот нерв спускается вниз по медиальной поверхности голени до голеностопного сустава, иннервируя кожу этой области.

Анатомических особенностей иннервации пальцев стопы нет, поэтому анатомию и технику обезболивания пальцев стопы можно легко понять по рис. 25.

Техника блокады нервов на уровне голеностопного сустава по Барскому. Для блокады большеберцового нерва (рис.21) инъекцию производят из точки, расположенной на середине расстояния меж­ду верхушкой медиальной лодыжки (самой нижней ее точки) и пяточным бугром, причем иглу направляют кнаружи и вперед до самой кости и до получения парестезии. Вводят 5-10 мл анестетика.

Для блокады глубокого малоберцового нерва (рис.22) вкол иглы делают на уровне горизонтальной линии, соединяющей обе лодыж­ки, в середине и спереди голеностопного сустава. В этом месте хорошо видны и пальпируются под кожей сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. Между этими сухожилиями вкалывают иглу перпендикулярно к коже на глубину 0,7-0,8 см, а затем острие иглы необходимо повернуть кнаружи так, чтобы оно оказалось позади сухожилия длинного разгибателя большого пальца, куда и вводят 5-10 мл анестетика.

Для блокады поверхностного малоберцового нерва из той же точки, что и в предыдущем случае, острие иглы направляют в подкожной жировой клетчатке кнаружи, где и производят подкож­ное введение раствора анестетика. Для этого достаточно 3-5 мл.

Рис. 21. Блокада большеберцового нерва на уровне голеностоп­ного сустава

а - наружные ориентиры; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - медиальная лодыжка, 2 - большеберцовый нерв, 3 -пяточное сухожилие, 4 - точка вкола иглы.

Блокаду подкожного нерва производят путем введения анестетиков в подкожную жировую клетчатку в поперечном направлении по передневнутренней поверхности на уровне голеностопного сус­тава из того же вкола, из которого блокировались обе ветви общего малоберцового нерва. Не вынимая иглы, острие ее повертывают кнутри от вкола, куда и вводят анестетик в поперечном направле­нии на ширину 3-4 см. Используют 3-5 мл анестетика.

Для блокады икроножного нерва (рис. 23) производят подкожное введение анестетика в поперечном направлении между задним краем латеральной лодыжки и наружным краем пяточного бугра. Используют 5 мл анестетика.

Рис. 22. Блокада малоберцового нерва на уровне голеностопно­го сустава.

а - наружные ориентиры; б - схема поперечного среза области блокады: 1- малоберцовый нерв, 2 - точка вкола иглы.

Рис. 23. Блокада икроножного нерва на уровне голеностопного сустава.

а - наружные ориентиры: 1 - точка вкола;

2 – пяточное сухожилие; 3 - бугристость V плюсневой кости; 4 - икроножный нерв; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - икроножный нерв; 2 - пяточное сухожилие; 3 - точка вкола.

Техника блокады нервов на уровне нижней трети голени по А.Ю. Пащуку (рис. 24). На расстоянии 10-12 см выше верхушки одной из лодыжек делают поперечную инфильтрацию клетчатки раствором анестетика в виде «браслета». У места пересечения его с внутренним краем пяточного сухожилия иглу вкалывают на глубину 3-4 см в направлении малоберцовой кости и вводят 5-7 мл анестетика, чем блокируют большеберцовый нерв. Место вкола иглы для блокады глубокого малоберцового нерва определяется в точке пересечения «браслета» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. Иглу вводят перпендикулярно к оси голени в направлении межкостной перепонки голени. Вводят 5-7 мл раствора анестетика. Всего для анестезии расходуют 30-40 мл анестетика.

Показания. Блокада нервов на уровне голеностопного сустава наиболее показана для небольших операций, производимых в поликлинических условиях, а также для послеоперационного обезболивания.

Опасности. Опасности введения анестетика в сосудистое русло и повреждения нервов минимальны.

Рис. 24. Блокада нервов на уровне нижней трети голени по А.Ю. Пащуку.

а - наружные ориентиры для определения точки вкола иглы: 1 - большеберцовый нерв, 2 - внутренний край пяточного сухожи­лия, 3 - точка вкола; б - схема блокады большеберцового нерва на поперечном срезе: 1 - большеберцовый нерв, 2 - пяточное (ахиллово) сухожилие, 3 - точка вкола иглы; в - наружные ориентиры малоберцового нерва: 1 - малоберцовый нерв, 2 - наружный край сухожилия передней большеберцовой мышцы, 3 - точка вкола; г -схема блокады малоберцового нерва на поперечном срезе: 1 -малоберцовый нерв, 2 - наружный край сухожилия передней большеберцовой мышцы, 3 - точка вкола иглы.

Рис. 25. Блокада пальцевых нервов стопы.

а - блокада пальцевых нервов стопы по В.А. Шаак и Л.А. Андрееву; б - схема блокады пальцевых нервов стопы на поперечном срезе.

12. Блокада межреберных нервов

Анатомические особенности зоны блокады. Каждый межреберный нерв (передняя ветвь грудных нервов), располагаясь всоответствующем межреберье, у своего начала лежит кнутри от наружной межреберной мышцы. Будучи прикрыт внутригрудной и фасцией и париетальной плеврой, за исключением подреберного нерва, который следует не в межреберье, а под XII ребром и располагается кнутри от квадратной мышцы поясницы. Далее, каждый межреберный нерв проходит между межреберными мыш­цами, приближаясь к борозде ребра в сопровождении лежащих выше нерва межреберных артерий и вены.

Техника блокады (рис. 26). Больной располагается на здоровом боку. Определяют место наибольшей болезненности или крепитации отломков. Блокаду можно производить, чуть отступя от места повреждения по направлению к позвоночнику. Иглу со шприцем вводят в направлении ребра, достигнув которого перемещают иглу к нижнему краю его к задней поверхности. Анестетик вводят на всем протяжении прохождения иглы, а основной объем - 5-10 мл анестетика вводят у нижнего края ребра.

При множественных переломах ребер блокаду проводят соот­ветственно каждому поврежденному ребру, равномерно распреде­ляя анестетик.

Показания. Переломы ребер, межреберная невралгия.

Опасности. Не исключено повреждение межреберных сосудов и в и сосудистое введение анестетика. При нарушении техники возможно повреждение плевры.

13. Паравертебральная блокада

Анатомические особенности зоны блокады. Каждый грудной спинномозговой нерв, выйдя из межпозвоночного отверстия, дает ветви к оболочкам спинного мозга, к симпатическому стволу, задние ветви, заканчивающиеся в коже спины, и передние ветви - межре­берные нервы.

Поясничные, крестцовые и копчиковые нервы, как и все выше­лежащие спинномозговые нервы, отдают менингеальные, соедини­тельные, передние и задние ветви. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение. При выполнении паравертебральной блокады необходимо учитывать анатомические особен­ности величины позвонков. Так, ширина позвонков увеличивается к поясничной области, изменяется расстояние от средней линии до поперечных отростков, расширяются пространствамежду поперечными отростками.

Рис. 26. Блокада межреберных нервов.

А - схема техники выполнения блокады; б - схема продольного среза области блокады; в - схема поперечного среза области блокады.

Техника паравертебральной блокады по В. А. Шаак и Л.А. Андрееву (рис.27). Больного укладывают на здоровый бок, нащупывают остистый отросток и отмечают его. На расстоянии 3 см от средней линии (при блокаде поясничного отдела это расстояние может быть увеличено до 4-5 см) производят вкол иглы. В верхнем отделе позвоночника глубина залегания нерва равна 3 см, а в нижних - 4-6 см. До поперечного отростка игла идет в сагитальном направлении, у нижнего края кости иглу отклоняют в медиальную сторону так, что наружная часть ее отходит кнаружи от средней линии на 20° , после чего иглу продвигают еще на 1-1,5 см и производят инъекцию анестетика - 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

При блокаде в области грудных позвонков ориентируются в основном по реберному углу, в поясничной области - по остистым отросткам.

Положение больного может быть и сидя с наклоном вперед. Обычно блокаду производят с одной или двух сторон на протяжении нескольких позвонков. Число блокированных позвонков должно быть на 1-2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер или перекрывать зону повреждения при травме мягких

Показания. Блокаду применяют при травме грудной клетки, как при переломе ребер, так и повреждении мягких тканей, особенно при сдавлениях, а также при остеохондрозе позвоночника и сегментарной невралгии.

Опасности. В результате нарушения техники блокады могут встречаться: пункции сосудов, повреждения иглой плевры и даже поясничная пункция.

Рис. 27. Паравертебральная блокада

а-положение больного;

б-внутренние ориентиры и точки блокады

14. Загрудинная блокада

Анатомические особенности зоны блокады. Загрудинная бло­када - это блокада нервов переднего средостения. В переднем средостении располагаются оба диафрагмальных нерва. Правый проходит междуподключичными артерией и веной, далее идет вниз между плеврой средостения и наружной поверхностью нижней полой вены, а затем - между плеврой и перикардом.

Левый диафрагмальный нерв располагается впереди дуги аорты. Далее он идет к левой поверхности перикарда, располагаясь между ним и плеврой средостения.

Грудная часть трахеи расположена по средней линии и проецируется на рукоятку грудины. Бифуркация трахеи соответствует Th5 –Th6 и уровню прикрепления II ребра к грудине. В переднем средостении располагаются также вилочковая железа, которая со временем атрофируется, такие крупные сосуды, как плечеголовные вены и восходящая часть аорты, легочные артерии, вены, лимфа­тические узлы и, наконец, перикард и сердце.

Блокада загрудинного пространства захватывает нервные спле­тения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих стволов и ветви симпати­ческих узлов, идущих к сердцу, а также высокочувствительные нервные рецепторы перикарда и эпикарда.

Как видно, это зона блокады наиболее сложная в планезначимости анатомических образований, проходящих в ней.

Техника загрудинной блокады по В. И. Казанскому (рис.28). Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голову откидывают назад. Через яремную ямку производят прокол кожи и подкожной жировой клетчатки и вводят новокаин, чтобы образо­вался небольшой желвак, затем концом иглы нащупывают задний край рукоятки грудины и тотчас же позади нее в грудную полость вводят 10 мл раствора новокаина. С помощью этого приема расширяется промежуток между задней стенкой грудины и сосудами переднего средостения. Иглу шприца извлекают и вместо нее вводят иглу длиной до 15-18 см с загнутым концом. Игла свободно входит в переднее средостение, причем конец ее должен скользить по задней стенке грудины и проникнуть вплоть до дуги аорты, которая ясно ощущается как плотная ткань и пульсация которой передается на иглу. В область дуги аорты вводят 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу отклоняют на 1 см к шее больного, при этом конец ее проникает в верхний заворот перикарда, куда и вводят 10-20 мл раствора новокаина.

Показания. Блокада нервов загрудинного пространства показа­на как мера профилактики и борьбы с шоком при повреждениях грудной клетки. Загрудинные блокады могут выполняться при функциональных нарушениях коронарного кровообращения, при коронарном ангионеврозе, протекающем с явлениями кардиалгии, а также при коронарном атеросклерозе с выраженным коронарным ангионеврозом и при стенокардии покоя и напряжения.

Опасности. Блокаду необходимо выполнять в условиях стацио­нара высококвалифицированным специалистом. При отклонении иглы от средней линии анестетик может быть введен в плевральную полость. Кроме того, может быть проколот сосуд и анестетик тогда попадает в сосудистое русло.

Под лечебной медикаментозной блокадой понимают введение в ткани организма ряда лекарственных веществ, которые вызывают временную «фармакологическую невротомию» в пределах определенной рефлекторной дуги, прерывающую связь периферии с центром [Кузьменко В.В. и соавт., 1996]. Разрывая порочный крут рефлексов, блокады способствуют ликвидации боли, мышечно-тонических и микроциркуляторных нарушений.
Блокады используются в реабилитации с терапевтической и профилактической целями. Терапевтическое действие медикаментозных блокад основано на их анальгезирующем, миорелаксируюшем, трофостимулирующем, рассасывающем либо ином эффекте, определяемым характером блокады и вводимым с ее помощью лекарственным средством. О профилактическом действии блокад речь идет тогда, когда необходимо предупредить возможные осложнения травмы или заболевания (нейродистрофичсские синдромы и т. д.), поскольку своевременное применение блокад с адекватным подбором вводимых лекарственных препаратов способствует предотвращению развития дистрофических процессов в асептически воспалительно измененных тканях.
В зависимости от локализации воздействия на нервные и тканевые структуры различают следующие виды блокад [Коган О.Г. и соавт., 1988]:
- тканевые (в асептически-воспалительно измененнные, дистрофически измененнные, склерозированные ткани);
- рецепторные (внугрикожные, в биологически активные точки, подкожные, внутримышечные, внутрисвязочные, периваскулярные);
- претерминальные (в двигательные точки мышц);
- проводниковые (пери - и параневральнын, пери - и эпидуральные, параваскулярные);
- ганглионарные (интервертебрально-ганглионарные, трункусноган глионарные).
Блокады могут быть од покомпонентные (новокаин, тримекаин, лидокаин, гидрокортизон, папаин, румалон и пр.) и многокомпонентные (новокаин + витамин В12 + АТФ; новокаин + лидаза + гидрокортизон; новокаин + платифиллин; спирт + новокаин и др.). Применяют как однократные, так и курсовые (ежедневные, чрездневные и др.) блокады, в ряде случаев - с использованием пролонгаторов, депо-препаратов).
Противопоказания к проведению медикаментозных блокад могут быть общие (лекарственная непереносимость; выраженные невротические и психопатические реакции больного на блокаду; сопутствующие заболевания, ограничивающие применение лекарственных средств) и местные (гнойные заболевания кожи; воспалительные изменения тканей в месте иньекции; невозможность технического выполнения блокады из-за аномалии развития, деформации опорно-двигательного аппарата).
При проведении блокад могут наблюдаться следующие осложнения:
- гнойные (местные и общие) в связи с нарушениями асептики и антисептики;
- токсико-аллергические (в связи с непереносимостью лекарства или при проникновении в другие полости, пространства и др.);
- травматические (травма нервных стволов, прокол плевры, прокол сосуда с образованием гематомы);
- рефлекторные (ангиоспазмы церебральных, спинальных, периферических сосудов, спазмы мышц, иннервационно связанных с областью блокады);
- компрессионные (при быстром введении большого количества раствора).
Необходимо помнить, что медикаментозные блокады - это врачебная процедура, которая приравнивается к малым хирургическим вмешательствам, при их проведении обязятельным является соблюдение правил асептики и антисептики.
Частные методики медикаментозных блокад наиболее подробно изложены в монографиях В.В.Кузьменко с соавт. и О.Г.Когана с соавт. . Ниже мы приводим те методики, которые наиболее часто используются в реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата, условно подразделив блокады на три группы согласно ведущему механизму их лечебного воздействия.
1. Анальгезирующие блокады, или блокады с введением местных анестетиков.
Применяют для ликвидации стойких болевых синдромов, в особенности при наличии сопутствующих сосудистых и нейротрофических нарушений.
Эффект анальгезии достигается путем блокады конкретных нервов, либо вегетативных узлов, либо мышц, рефлекторное напряжение которых вызывает компрессию подлежащего сосудисто-нервного пучка. Таким образом, анальгезирующие блокады обычно являются рецепторными, проводниковыми либо ганглионарными.
В качестве базового местного анестетика чаще всего используют новокаин, обладающий нейротропным действием: он нормализует проницаемость мембран нервной ткани, способствует восстанавлению функции нервов и спинальных ганглиев, нормализует реактивность нейрорецепторных зон, при этом не вызывая непосредственного перерыва нервных путей. Образование в процессе распада новокаина параами-нобензойной кислоты, которая связывается с новокаином, объясняет антигистаминное и десенсибилизирующее действие препарата. Высшая разовая доза для взрослых при введении 0,25% раствора составляет 1,25 г (т.е. можно ввести не более 500 мл), 0,5% - 0,75 г (150 мл), при применении 2% раствора одномоментно может быть введено не более 20-25 мл, 5% - 2-3 мл. Чем больше концентрация раствора, тем продолжительнее эффект блокады (обьем вводимого раствора, по данным В.В.Кузьменко , не влияет на длительность анестезии).
Перед проведением новокаиновой блокады необходимо провести пробу на чувствительность к новокаину. Для этого на внутреннюю поверхность плеча кладут тампон, смоченный новокаином, накрывают вощеной бумагой и прибинтовывают на сутки; при повышенной чувствительности возникают явления дерматита. Другим способом является внутримышечное введение 2 мл 2% раствора.
В качестве базового анестетика применяют также лидокаин, обладающий более высоким местноанестезирующим действием, но и большей относительной токсичностью; тримекаин; совкаин.
В смесях с базовыми анестетиками нередко используют дополнительные средства: с целью усиления трофостимулирующего эффекта блокады в раствор добавляют витамин В12 (разовая доза 200-400 мкг); для улучшения микроциркуляции и достижения ангиоспазмолитичеекого эффекта - препараты холинолитического действия (платифиллина гидротартрат в дозе не выше 1 мл 0,2% раствора; ганглерон в дозе не выше 4 мл 1,5% раствора); для усиления антигистаминного действия - димедрол (1-5 мл 1% раствора) и пр.
Приводим пример рецептуры смеси для внутримышечной рецепторной блокады [О.Г.Коган, 1988]:
новокаин 0,5% - 10 мл анальгин 50% - 2 мл димедрол 0,05 г витамин В12 500 мкг
Кратко рассмотрим технику проведения наиболее распространенных анестезирующих блокад.
Блокада надлопаточного нерва (проводниковая параневральная) - применяется при синдроме надлопаточной вырезки с нейропатией надлопаточного нерва.
а) Способ А.Я.Гришко, А.Ф.Грабово го . Положение больного - лежа на животе (можно на здоровом боку). Проводится воображаемая линия вдоль верхнего края ости лопатки (от внутреннего края лопатки до наружного края акромиона). Точка вкола - между средней и наружной третью этой линии, перпендикулярно к фронтальной плоскости (рис. 3.1). Иглу вводят под углом 45°, открытым краниально, до касания кости (надлопаточной ямки). После этого ищут ствол надлопаточного нерва, веерообразно перемещая иглу до момента получения парестезии в области плечевого сустава. Игла перемещается веерообразно вдоль остилопатки в латеральном или медиальном направлении. Вводят 5 мл раствора анестетика (1% раствора новокаина).
б) Способ Ф.Я.Гришко, В.А.Родичкина . Положение больного - любое. Через вершину клювовидного отростка лопатки красящим анестетиком проводится линия кзади в строго сагиттальной плоскости. Точка вкола иглы непосредственно позади ключицы (на пересечении этой линии с задним краем ключицы). Игла вводится параллельно продольной оси тела больною в любом его положении до упора иглы в надостную ямку вблизи вырезки лопатки, где нерв проходит крупным стволом 4,5-6,0 мм в диаметре. Для анестезии вводится 5 мл 2% раствора новокаина с добавлением 1 мл 0,2% раствора

платифиллина и витамина группы В. При введении анестетика без получения парестезии эффект блокады резко снижается. При правильно осуществленной блокаде уменьшение болей происходит через 1-2 минуты.
в) Способ И.А. Витюгова, В.А. Ланшакова . Место инъекции расположено на биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. В намеченной точке формируется «лимонная корочка». Затем иглу проводят через ткани надостной ямки. Если при этом у больного возникает ощущение «прострела» или удара электрическим током, вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина (или 20- 30 мл 0,5% раствора). Правильно выполненная анестезия сопровождается уменьшением болей и увеличением объема движений через 5-10 минут после анестезии.
Блокада подмышечного нерва (проводниковая, параневральная) - применяется при синдроме плечелопаточного периартроза при признаках нейропатии подмышечного нерва.
а) Способ А. Я. Гришко, А. Ф. Грабового . Положение больного - сидя. Пальпаторно определяется наружно-нижний край акромиального отростка лопатки. Из этой точки проводится линия до начала подмышечной складки. От середины этой линии восстанавливается перпендикуляр кнаружи до пересечения с осью плеча. В этой точке вводят иглу в вентральном направлении до плечевой кости. Для появления парастезии иглу веерообразно перемещают в сагиттальной плоскости. Вводят 10-15 мл 0,5% раствора новокаина.
б) Иглу вводят на расстоянии 1-1,5 поперечников пальцев вниз от места перехода лопаточной ости в акромион (по В.Г.Вайнштейну), или на расстоянии 5-6 см вниз вертикально от заднего угла акромиона (по В.В.Котенко, В.АЛаншакову).
Блокада передней лестничной мышцы (рецепторная, внутримышечная, рис. 3.2). Показана при синдроме передней лестничной мышцы. Положение больного - сидя с наклоненной в больную сторону головой. Наружный край грудино-ключичносос не видной мышцы врач отодвигает кнутри указательным или средним пальцем левой руки (в зависимости от стороны блокады). Затем больной должен сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент врач продолжает отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнутри, углубляя указательный и средний пальцы вниз к передней лестничной мышце, которая хорошо контурируется, так как напряжена и болезненна. Правой рукой вкалывают

тонкую, короткую иглу между пальцами левой руки в толщу мышцы на глубину 0,5-0,75 см и вводят 2 мл 2% раствора новокаина.
Блокада звездчатого узла (ганглионарная) - показана при синдромах плечо-кисть. Отступя от верхнего края остистого отростка седьмого шейного позвонка в горизонтальной плоскости на 3,5-4 см, делается прокол кожи, мышц спины до упора в поперечный отросток первого грудного позвонка. Кончиком иглы поперечный отросток следует обойти сверху и продвинуть вперед иглу на 5 мм. Вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина. При правильно выполненной блокаде через 10 минут возникает потепление руки, лица и синдром Горнера на стороне блокады.
Паравертебральная блокада на шейном уровне (рецепторная, внутримышечная). Показана при болях в шейном отделе позвоночника. На уровне пораженного позвонка по верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5-3 см делается прокол кожи, клетчатки, мышц до упора в суставные отростки. Анестетик (0,5% раствор новокаина) вводится в мышцы и периартикулярные ткани в количестве 2-5 мл.
Блокада малой грудной мышцы (рецепторная, внутримышечная) - применяется при синдроме малой грудной мышцы. Больной лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса (рис. 3.3). Она делится на три части. Иглой между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, клетчатки, мышечной ткани большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы, и вводят 10- 15 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада мышцы, поднимающей лопатку (рецепторная, внутримышечная, в сухожильные ткани) - показана при лопаточно-реберном синдроме. Положение больного - лежа на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки иглой, врач делает прокол кожи, клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки, вводится 3-5 мл 0,5% раствора новокаина.
Пававертебральная блокада на грудном и поясничном уровнях (рецепторная, внутримышечная). Показана при вертеброгенных болях в спине и пояснице. Укол делается на расстоянии 3 см кнаружи от остистых отростков на уровне пораженного сегмента. Игла проводится в глубину до упора в поперечный отросток. Вводится раствор в количестве 10-20 мл.
Паравертебральная внутрикожная блокада по М.И.Аствацатурову (внутрикожная) - применяется при болях в позвоночнике. Прокалывается роговой слой кожи и внутрикожно вводится анестетик, причем каждый следующий

укол делается в край инфильтрированного участка.Вводят 20-50 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокада в область крестцово-подвздошного сочленения (рецепторная, тканевая). Применяется при повздошно-крестцовом периартрозе. Больной лежит на животе. Расстояние между задней верхней и задней нижней остями делится пополам. В середине его делается укол под углом 30 градусов к сагиттальной плоскости до упора в связки. Вводится раствор в количестве 5-8 мл.
Рис. 3.4. Блокада грушевидной мышцы (значком «X» отмечено место вкола иглы) По О.Г.Когану и со-авт., 1988.
Блокада грушевидной мышцы (рецепторная, внутримышечная). .Показана при синдроме грушевидной мышцы. Больной лежит на животе. Йодом отмечается верхняя задняя ость, вершина большого вертела, седалищный бугор. Из угла в области задней верхней ости опускается биссектриса (рис. 3.4). На границе ее средней и нижней тре-

ти делается прокол кожи, ягодичных мышц до ощущения сопротивления. Игла отводится назад на 1 см, наклоняется под углом 60 град, к вертикали и продвигается краниально на 1 см. Вводится 10 мл раствора.
2. Противовоспалительные блокады с введением глюкокортикостероидов - блокады, базовыми препаратами при которых являются глюкокортикостероидные гормоны, или глюкокортикоиды. Выделение этой группы блокад из анальгезирующих достаточно условно, поскольку гормоны также оказывают анальгезирующее действие; кроме того, малые дозы гормонов нередко добавляют к раствору местных анестетиков для обеспечения пролонгированного эффекта анальгезирующих блокад, рассмотренных выше, причем техника блокад при этом ничуть не меняется. Однако в силу существования дополнительных особенностей блокад при применении в них гормонов необходимо отдельное рассмотрение этого вопроса.
Глюкокортикостероидные гормоны при местном применении оказывают проти вовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, обезболивающее действие благодаря антигипоксическому и антигистаминному действию. Кортикостероиды тормозят развитие соединительной ткани, задерживают синтез и ускоряют распад денатурированного белка, что обусловливает их рассасывающее действие при введении в дистрофически измененную соединительную ткань. В то же время необходимо учитывать, что в норме (у здоровых) кортикостероиды тормозят синтез матрицы хряща, поэтому при артрозах рекомендуют применять гормоны только при выраженности воспалительного компонента. При уже развившихся дегенеративных нарушениях (без воспалительного компонента) глюкокортикостероиды могут усугублять явления артроза.
Противовоспалительное действие кортикостероидов проявляется именно в малых дозах. Гидрокортизон (препарат гидрокортизона ацетат) применяется в дозе 25-50 мг 1 раз в 5-7 дней (по данным Р.А. Зулкарнеева , при периартрикулярной блокаде тазобедренного сустава доза гидрокортизона ацетата может составлятьт до 75 мг, коленного - 50, плечевого - 25-50, локтевого, лучезапястного и голеностопного - 25, мелких суставов кистей и стоп - 6,25-12,5 мг). Гидрокортизон может вводиться без разведения другими растворами или же в физиологическом растворе либо в небольшом количестве раствора новокаина (введение избыточного количества новокаина может спровоцировать усиление болевой реакции). По мнению ряда авторов, сочетание кортикостероидов с анестетиками может затруднить поиск точного места инъекции. РА.Зулкарнеев рекомендует сочетать кортикостероиды не с новокаином, а с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином, лидазой, рибонуклеазой, супероксидисмугазой; например, 10 мл 1% раствора новокаина, 12,5- 25 мг гидрокортизона, 16-64 ед. лидазы), однако целесообразность сочетания гормонов и ферментов в одной блокаде принимается не всеми. При ревматоидном полиартрите рекомендуют сочетать внутрисуставное введение кортикостероидов с инъекциями препаратов золота, цитостатиков типа клафена, циклофосфамида, эндоксана или с 1% осмиевой кислотой, орготеином. При деформирующем артрозе крупных суставов хороший эффект дает сочетание кортикостероидов с хондропротекторами (румалоном, артепароном, гликозоамино-гликанами). Нецелесообразно сочетать кортикостероиды с витамином В12.
Необходимо помнить, что ппококортикоидные препараты различаются по активности и продолжительности воздействия (таблица 3.1). Так, например, дексаметазон в 35 раз активнее кортизона и в 7 раз активнее преднизона; на одну блокаду вводят не более 2-4 мг дексаметазона.

Таблица 3.1
Сравнительная характеристика глюкокортикоидных препаратов (по L.Axelrod,1993)

В связи с медленным всасыванием общее воздействие глюкокортикоидов при их местном введении (внутримышечном, в соединительные ткани)очень незначительно; общее воздействие чаще проявляется при суставном введении препаратов в связи с большой поверхностью всасывания. Тем не менее даже при местном применении кортикостероидов необходимо помнить о возможных осложнениях гормонотерапии и о противопоказаниях к ней.
Частота осложнений при введение кортикостероидов, по данным разных авторов, крайне вариабельна и составляет от 0,013 до 1,0%. Ряд авторов считает, что пропент осложнений при введении этих препаратов не выше, чем при введении любых других лекарственных средств. Наиболее высокая частота осложнений (2-5% и более) наблюдается при внутрисуставном введении . Осложнения могут быть общими и местными:
- общие: кровотечения, перфорация язвы желудка, обострение вялотекущего воспалительного процесса, абсцессы, гипертоническая болезнь, отеки, сахарный диабет, диспепсия, стероидная глаукома, миопатия, псевдоревматизм, увеличение частоты переломов, остсопороз, артропатии;
- местные: локальная артролатия, постинъекционое воспаление сустава (после внутрисуставного введения), разрыв сухожилия, кожные изменения.
Кроме того, при введение кортикостероидов могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение температуры, тошнота, боли в области сердца, диспепсия. Болевая реакция, наблюдающаяся у 20% больных, является естественной реакцией тканей.
Противопоказания к применению кортикостероидов:
- абсолютные (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь II-III, активный туберкулез, психозы, кератит, сахарный диабет с явлениями декомпенсации;
- относительные (тромбофлебитическая болезнь или тенденция к тромбообразованию, гипертоническая болезнь в стадии компенсации, общие инфекции, беременность и состояние после родов, переломы длинных трубчатых костей, эпилепсия, туберкулез в стадии компенсации.
Нежелательно введение глюкокортикостероидов при наличии гнойничков, при повышенной кровоточивости, наличии гнойных осложнений в анамнезе.
Нужно избегать введения кортикостероидов под надкостницу, в толщу сухожилий. При инъекции больших доз в суставы нижних конечностей в течение 2-3 недель следует исключить большую нагрузку на сустав^ особенно по оси конечности.
Частота введения составляет не более 3-5 инъекций на курс. Повторный курс проводится не ранее, чем через 4-6 месяцев (желательно - не ранее 12 месяцев). Исключение составляет ревматоидный полиартрит, при котором поддерживающая доза может вводится через 3-7 дней без перерыва в лечении. Более частое введение способствует быстрому развитию деструктивных изменений в суставе.
Техника блокад с введенем кортикостероидов, как уже упоминалось, не отличается от техники анальгезирующих блокад. Гормоны вводят в межостистые связки, в межпозвонковые суставы, паравертебрально, в область передней лестничной мышцы, в область запястного и запирательного каналов; широко используют кортикостероиды при разрывах связок, сухожилий, при бурситах, синовитах, тендовагинитах; в послеоперационном периоде (с целью сокращения сроков восстановления функции сустава и предупреждения образования спаек).
Субдельтовидная блокада (рецепторная, в ткани сухожильно-периартикулярного комплекса). Применяется при плечелопаточном периартрозе. На середине бороздки между ключичной и акромиальной порциями дельтовидной мышцы, делается прокол кожи (рис. 3.5), игла вводится под дельтовидную мышцу по направлению к большому бугорку плечевой кости. Вводят 10-15 мг кеналога в 2-5 мл 0,5 - 1% раствора новокаина.

Блокада субакромиальной сумки (тканевая, в дистрофически измененные ткани). Показания - плечелопаточный периартроз II-III стадии. Пальпируется акромиальный отросток лопатки, от него отступают вниз 1 см и делают прокол кожи, подкожной клетчатки и дельтовидной мышцы до ощущения характерного треска (далее иглу не вводят во избежании попадания в полость сустава). Вводят 2-3 мл раствора.
Блокада в область прикрепления мышц к внутреннему или наружнему надмыщелку плечевой кости (рецепторная, в сухожильные ткани). Показана при синдроме локтевого периартроза. Нащупывают вершину надмьпцелка, отступают от него дистальнес на 0,5- 1 см. Делают прокол кожи и подлежащих тканей до упора в кость. Вводят 12,5- 25 мг гидрокортизона в 2-3 мл раствора новокаина.
Блокада в область запястного канала (проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме запястного канала с явлениями нейропатии срединного нерва. Укол производится на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. Игла вводится на 1-1,5 см кнаружи от центра гороховидной кости под утлом 35-45° к плоскости предплечья до ощущения прокола связки, после чего игла продвигается еще на 5 мм. Вводят 12,5- 15 мг гидрокортизона.
Блокада в область канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы(проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы с явлениями нейропатии малоберцового нерва. Больной лежит на здоровом боку. Нащупывают головку малоберцовой кости и отступают от нее на 1,5-2 см. дистальнее. Делают прокол кожи, подкожной клетчатки и сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Вводят до 10 мл раствора.
Блокада в область тарзального канала (рецепторная, тканевая, проводниковая). Применяют при синдроме тарзального канала с явлениями нейропатии подошвенных ветвей большеберцового нерва. Отступив от заднего края внутренней лодыжки на 1 см, делают прокол кожи, подкожной клетчатки и удерживателя сухожилий сгибателей (рис. 3.6). Вводят 2-3 мл раствора.

3. Миорелаксирующив блокады.
Применяют для уменьшения патологически повышенного мышечного тонуса при спастических парезах (при последствиях инсульта, черепно-мозговой или спинальной травмы, при детском церебральном параличе, рассеянном склерозе и пр.). По локализации воздействия это претерминальные и проводниковые блокады, механизм действия основан на фармакологическом прерывании потока нервных импульсов к мышце. В качестве местно вводимых препаратов можно использовать спирт-новокаиновую смесь, ботулотоксин.
По М.О.Фридланду , успешно применявшему метод закрытой перимускулярной алкоголизации для ослабления спастического напряжения
мышц, спирт-новокаиновая смесь готовится по следующему рецепту: Novocaini 1,0 (2,0) Aq.destillatae 20,0 Spiritum vini rectiflcati 95% 80,0 Согласно рекомендациям вышеуказанного автора, раствор вводят под фасцию мышцы в дозах не свыше 30 мл раствора на сеанс для нижней конечности и 20 мл для верхней конечности у взрослых и соответственно 15 и 10 мл у детей. Расслабление мышц наступает через несколько минут и продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При недостаточном эффекте блокаду повторяют через 5-10 дней.
Существуют и другие модификации введения спирт-ново каиновой смеси. Так, по методике G.Jardine, J.Hariga, спиртоновокаиновую смесь (0,25% раствор новокаина и 45% раствор этилового спирта в равных частях) вводят в количестве 1-2 мл в двигательные точки мышц, 1-2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур; эффект блокад связывают с избирательным блокированием волокон гиперактивных гамма-мотонейронов [Демиденко Т.Д., 1989] Блокады обязательно сочетаются с корригирующей гимнастикой [Гольдблат Ю.В., 1973].
Основным недостатком спирт-новокаиновых блокад, помимо болезненности процедуры, является кратковременность эффекта расслабления мышцы.
За рубежом для осуществления химического невролиза периферических нервов используют также фенол . К основным недостаткам блокад с фенолом относят частое возникновение дизестезий после блокады и толерантность больного.
Начиная с 1980-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа А. Ботулотоксин типа А представлят собой один из восъми ссротипов токсинов (протеинов), продуцируемых Clostridium botulinum и ингибирующих высвобождение ацетилхолина в нервномышечных синапсах . В настоящее время выпускается в виде препарата Botox (США) и Dysport (Великобритания). Содержание токсина в этих двух препаратов различно: ботокс содержит в 1 единице 0,4 нг токсина, диспорт - 0,025 нг (одна единица соответствует LDS0 ДЛЯ самок - мышей Swiss-Webster весом 18-20 г). Токсичность (LDS0) для обезъян составляет при внутримышечном введении 39 ед/кг, при внутривенном введении - 40 ед/кг.
Препарат вводят в напряженную мышцу (в две-три точки, соответственно проекциям двигательных точек), желательно под контролем игольчатой ЭМГ для более точной локализации иньекции. Рекомендуемые для иньекций мышцы и соответствующие им релаксирующие дозы препарата Диспорт указаны в таблице 3.2. Эффект появляется через 4-14 дней и продолжается 2-6 месяцев.
Следует избегать назначения более чем 250-300 единиц в течение одной сессии иньекций. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина

Схема повышения мышечного тонуса	Мышцы	Дозы препарата Диспорт (в ед) в расчете на одну мышцу
Верхняя конечность
Приведение и внутренняя ротация плеча	Pectoralis major	350
Сгибание в локтевом суставе	Biceps brachii Brachioradialis Brachialis	500
Пронация предплечья	Pronators	200
Сгибание кисти	Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris	300
Сгибание пальцев	Flexor digitorum superf. Flexor digitorum prof.	250
Приведение первого пальца	Opponens pollicis	125
Нижняя конечность
Приведение бедра	Adductors	500
Сгибание в коленном суставе	Hamstrings	400
Разгибание в коленном суставе	Quadriceps femoris	1000
Подошвенное сгибание стопы	Gastrocnemius	1000
Сгибание пальцев стопы	Flexor digitorum longus	200

при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями иньекциями не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов типа баклофена.
Схема 3.1
Ограничивает широкое применение ботулотоксина высокая стоимость препаратов, выпускаемых на его основе. Для более обоснованного назначения препарата O"Brien рекомендует придерживаться алгоритма, представленного на схеме 3.3.